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1、【社区代码】门市社区卫生服务中心（站俨: 居民满意度调查问卷访问时间：年 月 日 时 分访问员签名：一,甄别问卷S0请问您最近你一年内是否接受过本社区卫生服务中心（站）服务？1、是，具体次数是（）2、否（致谢，终止访问）S1请问您在 社区居住的时间为？1、半年以内2、半年以上3、不在该社区居住（致谢，终止访问）S2请问您的年龄是？指样本顾客实际年龄（选1和8致谢，终止访问）1、16 岁以下2、16-24 岁 3、25-34 岁 4、35-44 岁5、45-54 岁 6、55-64 岁 7、65 岁-70 岁 8、70 岁以上S3请问，您在三个月内接受过同类访问吗？ 1、是的（致谢，终止访问）2
2、、没有二满意度一）易及性区）:下面是关于您接受社区卫生服务中心（站）服务便利性方面的内容，在您认为合适的数字上画圈。A1您认为从住所到本社区卫生服务中心（站）的方便程度如何？非常近、方便还可以，比较近一般，没什么感觉比较远，不大方便非常远，很麻烦10987654321A2您认为社区卫生服务中心（站）提供基础健康的服务齐全么？非常齐全，基本健康 问题完全都能解决还可以，小病痛基本 都能解决一般，能解决一些小 问题不很齐全，很多想要 的基本服务没有非常少，基本不能解 决健康问题10987654321A3您能够快速获取社区卫生服务中心（站）服务及相关信息么？非常方便，根本不需 要等待还可以，有时需要
3、等 待一段时间一般，没特别留意比较困难，经常需要 等待非常困难，总是需要 等待很长时间10987654321二）经济性（B）:下面是关于您接受社区卫生服务中心（站）服务经济方面的感受内容，在您认为合适的数字上画圈。B1您认为到社区卫生服务中心（站）服务和药品价格能接受么？完全能接受还可以，能接受一般，没什么感觉有点贵，还能忍受完全不能接受10987654321B1-1【6分以下追问原因您给的分数比较低，能告诉我令您感觉不经济的地方是？可多选】1、药品价格比药店贵很多2、检查费用太贵3、诊疗费用和医院价格差不多但治疗效果不如医院好4、收费项目、价格不清晰5、其他（请注明：B2您认为与其他医疗机构
4、相比，社区卫生服务中心（站）是一个价格便宜、经济实惠的医疗机构吗？是的，它的价格很 便宜，经济实惠还可以，价格比较 便宜，比较实惠一般，没什么感觉不怎么便宜，价格 比较高不是，它价格很 贵，根本就不实惠10987654321三）舒适性（）:下面是关于您接受社区卫生服务中心（站）服务过程感受方面的内容，在您认为合适的龄上画圈。C1您认为本社区卫生服务中心（站）的环境如何？非常舒适、舒心还可以，比较舒适一般，没什么感觉比较差，不大舒服非常差，不能忍受10987654321C1-1【6分以下追问原因】您给的分数比较低，能告诉我令您感觉不舒服的地方是？【可多选】1、卫生不好2、楼层科室分布乱 3、座椅
5、等基础设施破旧或不足4、空间太小、光线暗5、电视、饮水机等便民设备不足6、其他1、态度不好，不够积极主动2、言谈举止不好，不够尊重3、职业道德不好，不负责任4、其他C2社区卫生服务中心（站）服务人员的态度给您的感觉如何？月服务态度非常好还可以，比较好一般，没什么感觉比较差，不大舒服非常差，不能忍受10987654321C2-1【6分以下追问原因】您给的分数比较低，能告诉我令您感觉不好的地方是？可多选】1 ）安全性（下面是关于您所接受的社区卫生服务中心（站）服务安全性方面的感受内容，在您认为合适的数字上画圈。D1据您的经历，您对社区卫生IB务中心（站）提供各种医疗设施、服务感到安全放心的么？是的
6、，很安全让人放 心还可以，比较放心一般，没什么感觉不大安全，不怎么能 令人放心不是，很不安全，完 全感到不放心10987654321D1-1 6 分以下追问原因】您给的分数比较低，能告诉我令您感觉不安全、放心的地方是？可多选】1、医疗废品随意放置（如使用完的针头、输液管等）2、医疗器械使用不规范（如没有对医疗用品进行消毒，没有使用一次性针头、输液管等）3、检查仪器设备陈旧4、药品无标签说明5、其他D2据您的经历您认为社区卫生服务中心（站）医护人员的专业技术水平是值得信赖的么？是的，水平很高值得 信赖还可以，水平比较高一般，没什么感觉水平比较差，不怎么 值得信赖不是，水平很差，完 全不可信赖10
7、987654321D2-1【6分以下追问原因您给的分数比较低，能告诉我令您感觉不信赖的地方是？【可多选】1、没有认真询问病情，随意诊断2、舌L开药、检查单3、打针、护理技术水平不高4、辅助检查结果不准确5、治疗效果不明显6、其他D3总的来说，您认为社区卫生服务中心（站）提供服务效果是令人满意的么？是的，效果很满意还可以，有效果一般，没什么感觉不太满意，父攵果较差不满意，效果非常差10987654321被访者电话本次访问结束，再次感谢您的支持！，再见！江门市社区卫生服务中心(站)患者满意度调查调查及分析方法说明一、调查方法1.1调查方法：问卷定量调查。由各地卫生局培训调查员，调查员指导调查 对象
8、填写调查问卷。1.2调查点选择：调查期间，每个社区卫生服务中心(站)辖区设1-2个调 查点，调查点尽量不安排在社区卫生服务中心内，建议设在社区卫生服务中心出 口外、社区主要出入口和老人活动中心等处。二、样本量与抽样方法2.1样本量确定根据简单随机抽样的估计总体概率的样本量估计公式计算样本量。Z 2 P (1 - P)n =a /2、S 2(N -1) + Z2a/2P(1 - P)其中，n为所估计的样本数量;a为检验水平，取0.05 ；%/2为检验水平为a时的正态离差，为1.96 ；5为最大容许误差，取0.1；P总体比例的估计值，取0.8；N为社区服务人口数。则样本量计算公式为：1.962 x
9、 0.8 x 0.2 x N n 0.12（N -1） +1.962 x 0.8 x 0.2若社区服务人口为10000人，则样本量为61。2.2抽样方法对经过调查点的居民，说服其参与调查，经甄别问卷符合调查对象条件的，成为调查对象，达到计算的样本量数后即可停止调查。三、调查内容调查问卷分为两大部分，第一部分为甄别问卷，用于甄别符合条件的调查对象。第二部分为满意度调查。3.1甄别问卷共四道题目，经甄别符合条件的，继续第二部分的调查，否则终止调查并致谢。社区卫生服务中心（站）患者满意度调查的调查对象指半年内接受过社康中心服务的流动居民和常住居民。流动居民和常住居民定义如下：（1）流动居民：流动居民指已在本社区居住不满半年的人；（2）常住居民：指在社区内居住半年以上居民。3.2满意度问卷
