医院感染规章制度

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1、医院感染规章制度医院感染规章制度在快速变化和不断变革的今天，大家逐渐认识到制度的重要 性，制度具有合理性和合法性分配功能。相信很多朋友都对拟定制 度感到非常苦恼吧，下面是帮大家的医院感染规章制度，欢迎大家 分享。1、医院感染管理科每年年初必须依据医院感染管理方法和 有关规定，制定该年度的培训学习方案2、每半年对全院医务人员、管理人员以及工勤人员进展一次有 针对性的医院感染知识的培训活动；对新进人员进展岗前培训与考 核，培训时间不少3 学时。3、医院感染管理科专职人员必须加强医院感染的业务学习，经 常参加省、市以及国家级的培训及学术研讨会，不断进展知识更 新。4、临床科室每月必须进展医院感染知识

2、的业务学习，时间不少 于 2 学时，根据各科室的医院感染发生情况和特点，分析本科室医 院感染的高危因素，提出有针对性的可行的措施，降低本科室的医 院感染发病率。5、感染管理科每年对全院医院感染知识的掌握情况进展一次检 查考核。及时发现问题，再进展有针对性的培训。6、积极开展预防医院感染的学术活动，鼓励全院医护人员撰写 医院感染方面的学术论文踊跃投稿，加强我院与国内外的学术交 流。按照国务院医疗废物管理条例和卫生部医疗卫生机构医 疗废物管理方法等法规及相关精神，结合我院实际情况制定本制 度。1、医疗废物分类存放，警示、标识清楚。2、医疗废物收集、存贮专人管理，交接责任明确。3、医疗废物不得露天存

3、放，暂存时间不得超过2 天。4、医疗废物暂时储存地点应远离医疗区，食品加工区，工作人 员活动区，以及生活垃圾存放场所。5、存放地设置明显的标识和防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防盗以及 防儿童接触等平安措施。6、暂存设施、设备每天定时消毒。7、暂存处负责，转运，燃烧。1、医务人员上班时衣帽整洁，离开工作场所应脱去工作服；制 止穿工作服进食堂、会议室等非工作场所。2、诊疗、换药处置工作前后均应洗手、消毒。3、无菌容器、器械、敷料罐、持物钳等要定期消毒、灭菌，消 毒液定期更换，体温表一人一用一消毒。4、病房应定时通风换气，必要时空气消毒。地面应湿式清扫， 遇污染时即刻消毒。床头桌、床头、椅子、门把等，每日用

4、1： 100“84”消毒液湿擦、抹布要专用、用后彻底消毒。定期进展空气 微生物监测，如使用紫外线消毒，要登记消毒时间、定期监测紫外 线强度。5、换下污衣、被服，放于指定污衣筐内，不得随地乱丢，制止 在病房、走廊清点。各种医疗用具，使用后均须严格消毒后备用。 药杯、餐具、便器必须消毒后再用。病人被褥要随脏随换并送洗衣 房清洗、消毒。6、病人出院、转科或死亡后必须做好床单位终末消毒处理， 床、椅、桌及墙壁，应用消毒液擦洗。7、传染病人及其用物按传染病的消毒隔离制度处理。8、无菌物品每天检查一次，灭菌物品(棉球、纱布等)一经翻 开，使用时间最长不得超过24 小时；尽量使用小包装。用过的物品 与未用过

5、的物品严格分开，并有明显标签，严禁用过期物品。9、各门诊病区等工作场所医务人员下班前，均应进展清洁或消 毒。10、一次性医疗用品、废弃物品按规定处理后，置专用容器内 封闭运送，进展无害化处理。1、各科室应加强医院感染管理工作，严格执行医院感染各项规 章制度。2、各科室每月定期召开监控小组会议，研究解决本科医院感染 存在问题。3、各科室要重视医院感染的预防和控制，执行“标准预防”， “手卫生制度”，“职业防护”等在职教育培训工作，每月培训不 少于一次，全院性培训参加人数不少于 80%。4、掌握医院感染诊断标准，提高医院感染诊断水平，有效 预防和控制医院感染。发现医院感染病例应在24 小时内报告院

6、感科，如有流行爆发倾 向及时报告。主要监测指标：(1) 医院感染发病率W8%，漏报率W10%。2）消毒灭菌效果监测和环境卫生学监测合格率95%，无菌物品合格率100%（3）紫外线照射强度不得低于70 uW/cm2。新进灯管$90 uW/cm25、建立严格的科室清洁、消毒与隔离制度，对不同传染源引起 的感染采取相应的隔离措施。6、对重点区域，重点部位的医院感染的预防和控制措施要符合 医院感染管理方法的有关要求。7、严格医疗废物分类、收集、存放、登记、交接、运送、燃烧 等流程的管理，8污水污物排放按国家有关规定执行，各个管理环节应符合 医疗废物管理条例要求。1、药剂科负责全院抗感染药物应用的指导、

7、咨询工作2、临床医师应提高用药前相关标本的送检率（涂片、培养）， 严格掌握适应证，合理选用抗菌药物。3、护士应根据各种抗感染药物的药理作用、配伍禁忌和配伍要 求，准确执行医嘱，并观察患者用药后的反响，配合医师准确留取 各种标本及时送检。4、药剂科对于细菌耐药性高的抗菌药物有权提出暂停使用的建 议。1、加强业务知识和现代管理知识学习，不断提高自身业务素质 和管理水平。2、负责拟定院感工作方案，提交主管院长审批后，组织实施； 负责拟定科室医院感染工作制度，并催促执行。3、每月一次做好全院出院病例的回忆性调查，统计汇总全院感 染率、漏报率。4、每月对重点部门进展环境卫生学监测、对全院使用中紫外线 灯

8、管强度进展监测。5、每月对全院医院感染管理进展一次综合质量考核，考核结果 与科室质量挂钩。6、每月不定期深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工 作，发现问题及时处理、及时解决。7、严格按照中华人民共和国传染病法要求做好传染病的管 理，催促科室做好传染病的疫情报告工作。8、发生医院感染爆发流行时，及时组织人员进展现场调查，分 析原因，积极提出控制措施，并向主管院长请示汇报。9、有目的、有方案地开展高危人群、高危因素的目标性检测， 到达有效控制医院感染的目的。10、对购入消毒药械、消毒剂、一次性使用卫生用品等严把准 入关，不合格产品严禁进入医院。11、定期（每月或每季度）将医院感染信息反响到科

9、室，对临 床抗感染药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。12、每年有方案地完成医院感染管理知识的培训，提高医务人 员医院感染控制知识和业务水平。13、监视、管理医疗废物处理、燃烧，按照国家要求正确处理 医疗废物。1、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须统一采购，临床科室 不得自行购入和试用。2、医院感染管理办公室认真履行对一次性使用无菌医疗用品的 采购管理、临床应用和回收处理的监视检查职责。3、医院采购的一次性无菌医疗用品的三证复印件应在医院感染 管理办公室备案，即医疗器械生产许可证、医疗器械产品 证医疗器械经营许可证，建立一次性使用无菌医疗用品的采 购登记制度。4、在采购一次性使用无菌医疗

10、用品时，必须进展验收，除订货 合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业和经营企业相一致， 查验每箱（包）产品的检验合格证，内外包装应完好无损，包装标 识应符合国家标准，进口产品应有中文标识。5、医院设置一次性使用无菌医疗用品库房，建立出入库登记制 度，按失效期的先后存放于阴凉枯燥、通风良好的物架上，制止与 其它物品混放，不得将标识不清、包装破损、失效、霉变的产品发 放到临床使用。6、临床使用一次性无菌医疗用品前应认真检查，假设发现包装 有破损、过效期和产品不洁等不得使用；假设使用中发生热原反 响、感染或其它异常情况时，应立即停顿使用，并按规定详细记录 现场情况，报告医院感染管理办公室。7、医院

11、发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停顿使用， 并及时报告药品监视管理部门，不得自行作退、换货处理。8、一次性使用无菌医疗用品使用后，按医疗废物处理规定处 置。1、医院感染管理委员会负责全院使用的消毒、灭菌药械的监视 管理。2、医院感染管理科负责对消毒、灭菌药械使用效果进展抽查， 对存在的问题及时汇报医院感染管理委员会并提出改进措施。3、采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会的审核意见 进展采购，按国家规定查验所需证件，监视进货质量。4、使用部门应严格按照消毒、灭菌药械的使用范围、方法、本 卷须知使用；掌握消毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对 象、更换时间、影响因素等，发现问题及时

12、报告医院感染管理科。5、制止使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。1、医护人员在以下情况下应当洗手：（1）直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体 的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；（2）接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、 体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；（3）穿脱隔离衣前后，摘手套后；（4）进展无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染 物品之后；（5）当医护人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液 污染后。2、医护人员洗手的方法是：（1）采用流动水洗手，使双手充分浸湿；（2）取适量肥皂或者皂液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指 和指

13、缝；（3）认真揉搓双手至少15 秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，清洗指背、指尖和指缝，详细揉搓步骤（六步洗手法）为：A、掌心相对，手指并拢，相互揉搓;B、手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进展；C、掌心相对，双手穿插指缝相互揉搓；D、右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进展E、弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进展；F、将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进展；G、必要时增加对手腕的清洗。（4）在流动水下彻底冲净双手，擦干或自动凉干，取适量护手 液护肤。3、医护人员洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的部位，如指 甲、指尖、指甲缝、指关节及配戴饰物的部位等。4、医护人员洗手使用皂液、在更换皂液

14、时，应当在清洁取液器 后，重新更换皂液或者最好使用一次性包装的皂液。制止将皂液直 接添加到未使用完的取液器中。5、医护人员手无可见污染物时，可以使用速干手消毒剂消毒双 手代替洗手。详细方法是：（1）取适量的速干手消毒剂于掌心；（2）严格按照洗手的揉搓步骤进展揉搓；（3）揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部枯燥， 使双手到达消毒目的。6、医护人员在以下情况时应当进展手消毒：（1）检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；（2）出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病 房和传染病病房等医院感染重点部门前后；（3）接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病 微生物污染的物品后

15、；（4）双手直接为传染病病人进展检查、治疗、护理或处理传染 病人污物之后；（5）需双手保持较长时间抗菌活性时。7、医护人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进展检 查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应领先用流动水冲 净，然后使用手消毒剂消毒双手。8、医护人员进展侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应 当洗手。一次性无菌手套不得重复使用。1、高压锅消毒灭菌监测：工艺监测每锅进展，并有记录。化学 监测每包进展。2、使用中消毒剂灭菌剂监测：含氯消毒剂进展有效浓度监测。3、紫外线强度及日常监测：凡使用紫外线灯的科室，（1）按 标准按装，（2）坚持日常监测，并做好详细记录，（3）每36 个 月对照射强度监测一次（强度高于90uW/cm2, 6个月监测一次；70 uW/c tf90uW/c 3个月监测一次；（4）对合格灯管发“紫外线 灯强度监测评价卡，不合格灯管及时更换。4、环境卫生学监测：定期开展环境卫生学监测，包括治疗环 境，空气，物表，医护人员手卫生等微生物监测，保障医疗卫生环 境平安。5、医院感染监测资料的总结分析和反响：院感科对医院感染监 测资料做到月汇总，季分析，年度总结评价。认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，不管 是否有明显的血迹