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1、公立医院“三重垄断与医疗行业效率 摘要：一直以来，处于垄断地位的公立医院主导着我国医疗效劳供给市场。随着我国新一轮医药卫生体制改革的深入开展，提升公立医院经营效率、优化医疗资源配置已成为新时代改革的重点。本文揭示了公立医院的“三重垄断属性及其助长“看病难、看病贵现象的经济学逻辑，并采用前沿的BootstrapDEA方法，实证研究了我国2021至2021年公立医院垄断对医疗机构经营效率的影响。研究发现：公立医院在数量占比上的减少对于医院系统经营效率的提升有促进作用，而公立医院在门诊、住院两大核心业务上的垄断势力与医院系统经营效率的关系不明显。 关键词：公立医院垄断；医院效率；BootstrapD
2、EA方法；新医改 一、 引言 随着我国综合国力和人民生活水平的不断提高，民生领域成为近年来深化社会改革、全面建成小康社会的“攻坚区，?十九大报告?明确指出“民生领域还有不少短板，脱贫攻坚任务艰巨，城乡区域开展和收入分配差距依然较大，群众在就业、教育、医疗、居住、养老等方面面临不少难题。长期以来，在我国医院体系内，公立医院无论是在专业设备和人员配置方面，还是在患者就医偏好等方面，都占据主导甚至垄断地位。与此同时，“看病难、看病贵等社会问题依然突出，医疗效劳领域效率水平依然有待提高。在此背景下，2021年我国推行了“新医改政策，改革之后医疗效劳领域的效率水平是否有显著提升？医疗效劳效率与医疗市场结
3、构之间是否存在显著关系？类似问题的研究对我国公立医院改革，乃至对未来医疗效劳领域市场格局的优化，都具有十分重要的意义。 围绕我国新一轮医药卫生体制改革以及“十三五规划对于医疗体制改革的相关安排，公立医院改革已经成为决定“新医改成败的关键。在我国现行医疗体制下，医院作为医疗效劳供给市场的主体，对我国“医改及医疗效劳体系内各个环节起到“牵一发而动全身的关键性作用。作为医药销售最大的终端机构，医院医生的“处方权和医院药事委员会的“采购清单决定着药品能否顺利进入市场以及药品生产、流通企业的生死存亡。而作为门诊和住院效劳最重要的医疗机构，公立医院在引导患者就医、医疗人员流动等方面举足轻重。因此，公立医院
4、改革正是当前我国“新医改推动的社会办医、医药别离、取消药品加成、分级诊疗体系构建、医保支付制度改革等多个方面利益交叉、多方博弈的重要领域。打破公立医院的垄断格局是否有助于“看病难、看病贵问题的解决？是否有助于我国医疗资源配置效率的提升？立足我国“新医改的大趋势大方向，本文认为，在顶层设计层面，多元化办医、完善分级诊疗体系等一系列改革措施旨在破除公立医院长期垄断医疗市场局面的政策意图比拟明显，但是从学术研究的角度，此问题还需利用实证数据和有效方法进行审慎分析。 有关市场结构对医院经营绩效乃至社会福利的影响等方面，目前大多数文献集中于兴旺国家医疗系统的研究，例如Carey和Gaynor等12的研究
5、。具体地，Robinson和Luft3分析了医院市场结构对医疗本钱患者人均医疗本钱以及患者日均医疗本钱的影响，认为在高竞争性市场环境下，医院的医疗本钱反而比低竞争性市场环境下的医疗本钱高，那么保持医疗行业一定程度的垄断性有利于本钱节约。但是，Kessler和McClellan4利用美国19851994年的数据研究医院之间竞争水平对医疗支出和患者治愈率的影响时，发现上世纪八十年代，医院竞争对医疗支出和患者治愈率的影响不明显，而在九十年代，医院竞争降低了医疗支出，并提升了患者治愈率，这挑战了Robinson和Luft的结论。此外，还有许多学者利用其它方法对医院之间的竞争及其福利效应进行了研究，其中
6、支持Kessler和McClellan结论的学者居多。例如，Cooper等5研究了英国国家医疗效劳体系NHS对扩大居民就医选择范围的影响，并以急性心肌梗死死亡率作为代表性指标研究了市场结构对医疗质量的影响，研究结果支持Kessler和McClellan的结论，说明医院之间的相互竞争提升了医疗效劳质量；Cooper等6的另一篇文献也发现了类似结论。国内关于此问题的研究有：李林等7利用20022006年我国31个省市自治区的统计数据和固定效应模型，研究了营利性医院在参加医疗效劳市场后对人均医疗费用的影响，说明营利性医院的进入对于人均门诊费用及人均住院费用的降低起到显著作用，有利于解决人民群众“看病
7、贵的问题。Pan等8从省际层面和微观层面基于国务院城镇居民根本医疗保险入户调查数据，就医院竞争对医疗效劳的影响问题进行了较为全面的分析，两个层面的研究结论均说明，医院之间的相互竞争有利于降低观察室病死率，缩短患者救治等候时间，同时降低了医疗效劳费用，因此也支持Kessler和McClellan的结论，认为保持医院之间的竞争更好。然而，以上研究并未对我国公立医院的垄断问题进行深入剖析，没有触及到公立医院的“三重垄断属性，对医院经营效率的测算也存在方法层面的局限性，这给本文留下了进一步研究的空间。 本文后续章节按照以下思路展开：第二局部对我国公立医院垄断格局下的医改难题进行机理分析，剖析公立医院的
8、“三重垄断属性；第三局部介绍实证研究方法、指标选择、数据来源和估计结果；第四局部对实证估计结果进行详细分析；最后一局部为本文研究结论和政策建议。 二、 公立医院垄断格局下的医改难题 一公立医院“不公益一直以来，公立医院是我国医疗效劳供给的主体，同时也是我国医疗、医药和医保协调联动的关键环节。从医疗领域看，公立医院占据了九成左右的?T诊量和住院量数据参见表1，庞大的患者群体和相对较低的需求价格弹性，决定了公立医院在医药销售上的强势地位与医保支付方面的绝对占比；在医药领域，公立医院一直是我国药品销售的最大终端，公立医院医生在处方上的决定权，成为患者医药消费的“指挥棒，也决定了上游药品销售企业的业绩
9、；在医保领域，门诊和住院方面的超高市场份额决定了医保支付的绝比照例流向了公立医院，医保作为付费方，其支付方式的改革必然需要公立医院的配合才能取得良好效果。因此，公立医院的垄断地位，不仅仅表达在引导患者就医层面的绝对优势，更表达在公立医院在医疗效劳体系内的核心地位。 正是公立医院“强势的市场地位，导致公立医院的市场行为将深刻影响我国从医疗体制设计到患者就医偏好的方方面面。换言之，公立医院的不公益性甚至逐利性的存在，成为“看病难、看病贵问题形成的一大主因。公立医院在自身利益的驱使下，很容易利用自身市场垄断地位扭曲医疗效劳领域的资源配置。一方面，公立医院在医生、器械、技术等医疗资源上的垄断造成了公立
10、医院“人满为患与“一号难求等“看病难现象，同时造成公立医院在 提升效率与改良效劳方面缺乏鼓励；另一方面，在药品采购市场上的买方垄断地位使得药品采购领域“寻租现象蔓延，而“寻租产生的巨额“营销费用最终转由患者与医保买单，助长了“看病贵现象。正是公立医院垄断地位与逐利动机的结合，导致了我国医疗体系的诸多难题，对“看病难、看病贵问题的解决形成阻力。 二公立医院的“三重垄断属性 就目前我国医院的市场结构来看，尽管“后来者民营医院在数量上已占据“半壁江山数据参见表1，但从医院的两大核心业务指标门诊人次和住院人数看，民营医院仅仅拥有不到两成的市场份额，公立医院无论是在门诊效劳还是住院效劳方面均处于绝对的垄
11、断地位。同时，从表1中民营医院的数量占比与业务量占比的不成比例，还可以看出，当前我国民营医院更多地表达出“多而不强的特点，在办医规模上与公立医院相去甚远，整个医院行业依然呈现出公立医院“一家独大的垄断格局。公立医院与民营医院在门诊及住院效劳上的巨大悬殊，造成公立医院与民营医院之间尚未形成明显的竞争关系，民营医院主要是高端民营医院仅仅在医疗设备、医疗技术人员流动等方面对公立医院形成一定程度的威胁。在目前公立医院牢牢把持近九成的门诊及住院效劳的市场格局之下，民营医院在处理与公立医院的竞争关系时，更多地将自身定位为填补公立医院在医疗效劳市场的缺乏或是空白，因而目前大多数民营医院主要集中于技术人才要求
12、相对较低、医疗风险较小、民众医疗效劳需求无法在公立医院得到满足的专科领域如美容整形、口腔、眼科等以及针对社会高端人群提供的高端医疗保健效劳，没能实现其在分级诊疗中应有的作用。 在我国长期处于支配地位的公立医院，其垄断地位主要表现为“挟患者以令医药、医保的“三重垄断属性公立医院尤其大型公立医院凭借其在患者就医方面的强势地位，形成了在药品供给市场的买方垄断，在医药销售市场的卖方垄断以及在医保支付方面的“份额垄断本文定义“份额垄断是指公立医院在医保支付方面占据绝对份额，因此利用这种力量公立医院可以影响医保政策的制定和执行，从而对患者和制药厂商的福利产生影响，这也是一种垄断势力，但是却与传统产业组织文
13、献研究的买方垄断和卖方垄断不同，且学术界鲜有研究。910，参见图1的机理分析。一方面，公立医院作为最大的药品零售终端，占据着药品销售领域最大的市场份额，?2021年度中国医药市场开展蓝皮书?中数据显示，2021年公立医院终端销售额到达8596亿元，占整个医药销售的市场份额高达6901%。另一方面，在医疗效劳供给市场，公立医院尤其是公立三甲医院，不仅在高技术诊疗设备、高水平医务人员等方面具有竞争优势，而且在患者就医导向及就医心理上形成了垄断。众所周知，医疗效劳的需求价格弹性较低，患者为追求优质的医疗效劳往往会更信赖高水平、高等级的医疗机构。正是由于公立医院长期以来在政府政策支持、科室?O置完备、
14、医疗设备齐全、诊疗水平高超等方面积累的良好口碑，加之民营医院起步较晚，使得公立医院成为患者就医的首选。在患者就医集中、诊疗业务垄断的现状下，公立医院承当了近九成的门诊、住院效劳，自然也就占据了医保最大的支付份额，可以说正是公立医院在患者就医上的垄断地位使得医保在控费、监督、引导等方面的话语权被削弱，从而形成公立医院在医保付费方面的“份额垄断。 三公立医院垄断助长“看病难、看病贵从1985年算起，我国“医改已经推进了逾三十年。不可否认，“医改三十多年尤其自2021年“新医改推行之后在提升全社会医疗效劳水平，促进医疗效劳均等化，标准药品流通秩序，建立根本药物制度，提高全民医疗保险覆盖率等多个方面成
15、绩斐然、成效显著。但是，在公立医院垄断地位尚未破除、多元化办医格局尚未形成的现实条件下，完全可以深刻地感受到，人民群众反映强烈的“看病难、看病贵问题依然需要进一步解决。“号贩子现象依然屡禁不止，甚至愈演愈烈，百姓医疗负担与医保基金可持续性运转之间的矛盾有待进一步调和等一系列问题，折射出在当前我国公立医院垄断格局下，医疗资源配置依然不尽合理，医疗、医药、医保的“三医联动尚需进一步优化。 一方面，“看病难反映的是我国医疗资源配置的低效率与不均衡性。公立医院的垄断格局首先影响的是医疗资源的配置，长期以来我国巨额的资源投入在很大程度上向公立医院倾斜，尤其是集中于城市高等级公立医院，而资源投入的高度集中
16、不仅导致了在公立医院与民营医院的竞争中公立医院占据绝对的优势地位，同时也造成在公立医院系统内部城市公立医院与基层医疗机构之间，在医生诊疗水平、医疗器械配置、医疗根底设施建设等诸多方面的明显差异。其次，公立医院垄断格局下，高水平医务人员自然也愿意向高等级公立医院集中以获得更高的待遇、更好的平台，加之城市公立三级医院在职称评定、岗位编制、行政级别等方面与根底医疗机构以及民营医院存在显著差异，导致我国以高水平医生为代表的优质医疗资源既难以在公立医疗机构系统内实现“下沉，同时也导致这一局部优质医疗资源难以在公立医院和民营医院之间实现市场化的自由流动。最后，公立医院在人力、财力、物力等医疗资源投入方面的高度集中甚至垄断，导致我国医疗效劳产出门诊与住院效劳方
