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1、试管宝宝之家客户营养评估调查表个人资料编号姓名出生日期年月日时身高职业地址体重血型电话请务必认真填写以下问卷（若有疑问请向现场营养师提出）（一）单选及填空题说明偶而：一周小于一次 较少：一周一到二次 经常：一周三次以上1你是否吸烟，若“是”，吸烟 年，支/天（是口，否口）2你是否饮酒，若“是”，饮酒 年，喝 酒，两/周（是口，否口）3是否有食物过敏（如牛奶）等？若“有” （是口，否口）4你是否常呆在有人吸咽的地方（是口，否口）5你是否经常在空调的环境下工作（是口，否口）6是否有药物过敏：若“有” （是口，否口）7您每餐中蔬菜比例是否大于肉类的三倍（是口，否口）8您每天饮用的白开水或茶水总量是否
2、少于500毫升（是口，否口）较少口偶而口经常口 较少口偶而口经常口 较少口偶而口经常口 较少口偶而口经常口 较少口偶而口经常口 较少口偶而口经常口 较少口偶而口经常口 较少口偶而口经常一9过去若干年你有哪些手术或住院治疗情况？ （是口，否口） 10长期或目前服用药物的清单： （是口，否口）11你是否感到生活高度紧张，且很容易感到疲劳12你是否和家人之间有不愉快或有家庭事物困绕13你在白天或午餐后常感到昏昏欲睡吗14你是否经常有应酬15你是否经常吃夜宵16经常选择吃油煎、炒、炸的肉类17常喝碳酸饮料18你经常喝牛奶或酸奶吗可多项选择，如没有适合您的选项请把情况填在“其他”栏目中19通常几点入睡（
3、很早就想睡、9-10点口、10-11点口、11-12点口、12点以后、偶尔会12 点以后口、经常熬夜口、偶尔熬夜口）20就餐时的习惯（饭前喝汤口、饭前喝酒口、边吃边看书或电视口、专心吃饭口、吃饭很快口、 边吃边工作口、其他）21您近一个月来睡眠状况是：（较深口、较浅口、经常做梦口、偶尔做梦口、整夜都在冒汗口、 因为口干或饥饿而醒来口、有抽筋现象口、因喘不过气而突然醒来、醒来后需要躺很久才能起 床口、打呼噜口、其他）22在过去一年中，您平均每天锻炼多少时间（包括步行）（5分钟口、20分钟口、1小时口、不运动口、因缺乏精力很少运动、其彳 ）23目前您的食欲（增加口、减少口、无改变口、容易饿口、没有
4、胃口、其他）24您目前的胃肠道状况：（呕吐口、腹泻口、便秘、正常口、腹胀口、大便干结口、其彳） 25每天进食水果的量（一个单位水果量相当于一个香蕉或一个桔子）（3个单位以上口、平均每天不到1个单位口、1-2个单位口、其他）26您的直系亲属（父母）患有哪些疾病？（如：癌症口、高血压口、糖尿病口、结核病口、白血 病口、肾病口、心脏病口、乙型肝炎口、其彳 、没有疾病口）27目前身体有哪些不适症状：（消瘦或浮肿口、眼睛酸胀口、角膜干燥口、齿龈出血口、四肢末端蚁行感口、下肢或背部肌肉疼痛口、颈椎酸痛口、头发稀少口、舌炎口、口腔溃疡口、胃部灼热口、油脂分泌过旺口、经常头晕口、其他症状）（三）分类选择题说明
5、较少吃：一周小于一次； 偶而吃：一周一到二次； 经常吃：一周三次以上 请务必把所有的选项按不同的类型进行分类28以下零食等食物中哪些是你经常吃、偶尔吃或较少吃的经常吃的（饼干口、糕点口、糖果口、冰激凌口、咖啡口、方便面口、蜜钱口）偶尔吃的（饼干口、糕点口、糖果口、冰激凌口、咖啡口、方便面口、蜜钱口）较少吃的（饼干口、糕点口、糖果口、冰激凌口、咖啡口、方便面口、蜜钱口）29以下谷类等食物中哪些是你经常吃、偶尔吃或较少吃的食物经常吃的（普通米或面口、小米口、燕麦口、南瓜口、养麦口、糙米口、地瓜口、其他）偶尔吃的（普通米或面口、小米口、燕麦口、南瓜口、养麦口、糙米口、地瓜口、其他）较少吃的（普通米或
6、面口、小米口、燕麦口、南瓜口、养麦口、糙米口、地瓜口、其他）30在以下坚果及植物种子内选择你经常吃、偶尔吃或较少吃的食物经常吃的（花生口、核桃口、瓜子口、杏仁口、腰果口、芝麻口、黄豆或磨成豆浆口）偶尔吃的（花生口、核桃口、瓜子口、杏仁口、腰果口、芝麻口、黄豆或磨成豆浆口）较少吃的（花生口、核桃口、瓜子口、杏仁口、腰果口、芝麻口、黄豆或磨成豆浆口）31在以下加工食品内选择你经常吃、偶尔吃或较少吃的食物经常吃的（红肠口、罐头口、熟食店食品、烤肉口、油炸食物口、碳酸饮料口）偶尔吃的（红肠口、罐头口、熟食店食品、烤肉口、油炸食物口、碳酸饮料口）较少吃的（红肠口、罐头口、熟食店食品、烤肉口、油炸食物口、
7、碳酸饮料口）32在以下早餐食物中内选择你经常吃、偶尔吃或较少吃的食物经常吃（包子口、油条口、面包口、鸡蛋口、粥口、豆浆口、油煎饼口、炒面口、牛奶或酸奶 口、泡饭口、大饼口、面条口、水果口、蛋白粉口、燕麦片口、其他）偶尔吃（包子口、油条口、面包口、鸡蛋口、粥口、豆浆口、油煎饼口、炒面口、牛奶或酸奶 口、泡饭口、大饼口、面条口、水果口、蛋白粉口、燕麦片口、其他）较少吃（包子口、油条口、面包口、鸡蛋口、粥口、豆浆口、油煎饼口、炒面口、牛奶或酸奶 口、泡饭口、大饼口、面条口、水果口、蛋白粉口、燕麦片口、其他一_）33、如果您有私人的营养咨询师，您希望得到哪方面的具体指导?34、您生活中还有哪些营养学方面的疑问:公共营养师:
