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1、内蒙古自治区常见慢性病报告卡卡片编号：患者姓名：性别：出生日期年月日身份证号码：职 业： 1 ）国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2）专业技术人员 3 ）办事人员和有关人员4）商业、服务业人员 5）农、林、牧、渔、水利生产人员 6）生产、运输设备操作人员及有关人员7）军人 8）退休 9）无业 10）不便分类的其他从业人员民 族： 1 ）汉族 2）蒙古族 3 ）回族 4 ）满族 5）鄂伦春族 6）鄂温克族 7）达乌尔族 8）其他 文化程度： 1）文盲及半文盲 2）小学 3）初中 4）高中、技校、中专 5）大学专科及以上 6）不详 婚姻状况： 1）未婚 2）有配偶 3）离异 4） 丧偶现住
2、址：市县（区、旗）街道（镇、乡）居委会（村）联系人：联系电话：饮食习惯： 1）荤素均衡 2）荤食为主 3）素食为主 4）嗜盐 5）嗜油 6）嗜糖吸烟情况：吸烟状况： 1）从不吸烟 2）已戒烟 3）吸烟日吸烟量：平均支/每日开始吸烟年龄： 岁戒烟年龄： 岁饮酒情况：饮酒频率： 1）从不 2）偶尔 3）经常 4）每天日饮酒量：平均 两/每日是否戒酒： 1）未戒酒 2）已戒酒 戒酒年龄： 岁开始饮酒年龄： 岁 饮酒种类： 1）白酒 2）啤酒 3）红酒 4）黄酒 5）其他体育锻炼：锻炼频率： 1）每天 2）每周一次以上 3）偶尔 4）不锻炼每次锻炼时间： 分钟 坚持锻炼时间： 年 锻炼方式： 诊断：1、高血压2、糖尿病（I型糖尿病II型糖尿病）3、重性精神疾病4、冠心病5、脑卒中6、恶性肿瘤【肺癌、肝癌、胃癌、乳腺癌（女性）、子宫颈癌（女性）】最高诊断单位： 1）省级医院 2）市级医院 3）县（区）级医院 4）乡（镇）医院、社区卫生服务中心诊断依据： 1）临床症状2）临床症状+理化检验3）病理4）尸检5）不详是否服药： 1）是 2）否是否规范服药： 1）是 2）否诊断日期：年月日报卡单位报卡医师 报卡日期年月日
