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1、 心血管疾病论文心血管外科论文：心血管疾病介入治疗后并发症的外科治疗体会摘 要 目的分析心血管疾病介入治疗失败的原因，探讨介入治疗失败后的外科治疗方法全组病例均在介入手术失败后全麻体外循环下行外科手术治疗结果全部患者除1例死亡外其余病例手术效果满意，均康复出院结论严格掌握介入治疗的适应证，充分认识介入治疗并发症的危害，及时的外科手术治疗可避免病情的恶化，只要处理及时，手术效果满意，心功能恢复良好关键词 心脏缺损；先天性；心脏外科手术；心血管介入治疗在过去的10 a中，介入治疗心血管疾病的例数逐年增多，优点主要是创伤小，术后恢复快，易被患者和家属接受，但也可能产生心脏组织的损伤、封堵器脱落、残余
2、分流等严重并发症而需外科手术治疗1资料与方法1.1临床资料2002年6月至2010年3月昆明市延安医院胸外科对13例心血管疾病患者在介入治疗后出现并发症进行外科手术治疗，其中男7例，女6例，年龄为763岁，体重为1965 kg冠状动脉支架置入术1例，房间隔缺损（ASD）9例，室间隔缺损（VSD）3例，动脉导管未闭（PDA）1例介入治疗并发症包括有：支架置入术中冠状动脉破裂、封堵术中堵闭器脱落、心房壁破裂致心包积液、堵闭器置入后残余分流、堵闭器钳夹主动脉瓣叶、堵闭术中冠状动脉损伤等有6例在介入手术后当天进行急诊外科手术，5例于术后2472 h内手术外科手术中，冠状动脉旁路移植1例，堵闭器取出7例
3、，房间隔缺损修补9例，室间隔缺损修补3例，动脉导管未闭缝闭1例见表11.2手术方法常规胸部正中切口，浅低温体外循环（CPB），冠状动脉支架置入术中左冠前降支破裂，取左侧乳内血管紧急行冠脉旁路移植术；封堵器脱落者，阻断升主动脉，心脏停跳后，根据术前明确的脱落位置（本组病例具体脱落部位见表1）切开相应的部位，找到并取出封堵器，检查瓣膜、腱索有无损伤，心内有无血凝块等，然后用补片完成缺损的修补；1例室间隔膜部膨出瘤患者术后复查心超提示主动脉瓣轻-中度关闭不全，体外术中见主动脉瓣右冠瓣叶被封堵伞钳夹造成主动脉瓣关闭不全；1例7岁室间隔缺损患者封堵失败后紧急手术，术中探查室缺为干下型，且左冠动脉损伤严重
4、，体外循环修补室缺术后不能停机，最终患者由于冠脉损伤而死亡；1例房间隔缺损封堵术中左房近左上肺静脉处闭破裂出血造成心包积液，紧急手术修补缺损及破损房壁；1例房间隔缺损封堵术中发现心包积液，血压下降，体外术中清除血凝快约200 mg，但术中探查未发现房壁有破裂处；1例房缺封堵术后两年残余分流，术中见封堵器心内膜未生长造成残余分流，取出封堵器后补片修补；1例动脉导管封堵术后残余分流，术中发现封堵器中间涤纶片中空形成残余分流（具体原因不明），术中由于封堵器与周围组织粘连紧密不能取出，予心包补片覆盖修补2结果所有患者除1例死亡外（VSD封堵术后冠脉急性损伤），其余均痊愈出院出院治愈率92.3%，95%
5、CI为63.97%99.81%术后全部患者接受电话或门诊随访，随访时间3个月6 a，复查心脏超声提示无残余分流、无瓣膜关闭不全、心功能恢复良好，心功能为I级（NYHA）3讨论介入治疗有创伤小、恢复快、住院时间短等优点，但由于介人操作的间接性和心脏解剖结构的多变性，介入治疗会出现相应的并发症，如封堵器脱落、残余分流、心脏组织损伤等严重并发症入院前需要心脏超声严格筛查病例，介入治疗前再经食管心脏超声和心血管造影进一步检查明确缺损大小，缺损边缘是否完整，缺损类型以及缺损边缘是否有重要的组织，动脉导管未闭需明确导管直径、长短、分流量等如果以上情况不能确定者，应外科手术治疗封堵器脱落是介入治疗的严重并发
6、症之一1-3，封堵器治疗动脉导管未闭失败与未闭动脉导管的直径和分流量较大或未闭动脉导管较短、长度不足以容纳固定器有关4介入治疗ASD，应考虑到ASD具有伸展性，准确评估ASD的直径是决定有无介入治疗的指征和选择合适尺寸封堵器的关键因素，所选择封堵器的尺寸应与ASD伸展后的实际尺寸相当或大于实际尺寸12 mm5本组第5例病人术中见封堵器大小5 cm，封堵器边缘已与二尖瓣后半叶粘连，故直径大于3 cmASD是否行封堵治疗应慎重外科手术中常见到许多ASD下缘基无边缘组织或边缘组织相当薄弱不足以支持封堵器（见表第2、3、4病例）ASD封堵器脱落的发生率最高，其次是PDA以及VSD脱落的封堵器可随血流到
7、达左心房、右心室、主肺动脉以及左右肺动脉分叉等位置，可能造成瓣膜开口以及大血管梗阻外科手术均在CPB下进行，取出封堵器要视具体情况而定，取出后要检查心脏瓣膜及腱索是否受损（附表第12病例为三尖瓣腱索断裂），VSD和ASD边缘有无心内膜撕裂等情况房室传导阻滞被认为介入治疗术中最严重的并发症之一，多出现于术后12 h内，以VSD、ASD封堵术最为多见6，该科13例病人中到未出现房室传导阻滞者，相关文献报道多是由于封堵器边缘压迫冠状窦口，封堵器直径明显大于缺损大小而造成，VSD患者中，多为隔瓣后型，封堵器边缘压迫希氏束而导致房室传导阻滞7选择封堵器过大和选择不适当类型VSD进行封堵术是造成房室传导阻
8、滞的主要原因总之，介入治疗术前必须有准确的诊断，选择合适的病例进行，术后通过心血管造影、心脏超声、食道心脏超声检查及时发现可能出现的并发症；介入治疗后如出现封堵器移位、脱落、心包积液者应急诊手术；对出现度房室传导阻滞的病例，经保守治疗疗效不佳者应尽快手术，有资料表明只要手术及时解除封堵器对传导束的压迫，患者多能恢复窦性心律8，心功能恢复良好，手术效果肯定参考文献1BERDAT P A，CHATTERJEE T，PFAMMATTER J P，etalSurgical management of complications aftertranscatheter closure of an atri
9、al septal defect or patentforamen owaleJJ Thorac Surg，200，120：10341039.2区曦，张智伟，钱明阳，等介入封堵术与外科手术治疗膜周部室间隔缺损效果的观察J中国介入心脏病学杂志，2005，13：9496.3蒋世良，徐仲英，黄连军，等采用Amplatzer封堵器介入治疗继发孔房间隔缺损的并发症的防治J中国介入心脏病学杂志，2004，12：323325.4TORRESAJ，SRIVATAVAS，PARNESSI A，et alCh-ocardiographic predictors of failrue in patients und
10、ergoingcoil occlusion os patent ductus arteriosusJJ Am SocEchocardiogr，2003，16：10631067.5WANGJ K，TSAI Sk，WUMH，et alShort and inter-mediate-term results of transcatheter closure of atrialseptal defect with the Amplater septal occluderJAmHert J，2004，148：511517.6张玉顺，李寰，刘建平，等膜周部室间隔缺损介入治疗并发症的分析J中华儿科杂志，2005，43（1）：3538.7宋志远，张志辉，何国祥，等室间隔缺损封堵术后迟发性房室传导阻滞的防治J重庆医学，2006，35（4）：293294.8李寰，张毛顺，王海昌，等房间隔缺损经导管介入封堵术发生房室传导阻滞的分析J心脏杂志，2005，17：268272
