《医疗工作制度》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医疗工作制度（48页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、医疗工作管理制度一、首诊负责制及临界病例管理的规定首诊负责制是由于病情复杂、难以立即确定科而就诊的病例，由最初就诊的科室负责首先处理的制度。临界病例是指病情复杂、涉及多科的疑难、急危病员和严重复合伤患者。在门诊工作中，临界病例常出现在各会诊科室及会诊科室间；由于相关各科多考虑专科病情，故在会诊中常有扯皮、推诿现象，以致延误病情，威胁临界病人生命安全，造成不良影响。为加强门、急诊管理工作，必须坚持首诊负责制的原则，加强临界病员的诊疗管理，充分发 挥医院整体功能，提高医疗质量和服务水平，结合我院情况，制定以下规定：1 、对门、急诊病人，尤其是重危、疑难病人和科间“临界病人” ，首诊科室值班医生必须
2、详 细询问病史，认真体检，按“七有一签名” （就诊时间和科别、主诉、病史、体格检查、实验 室检查、诊断、诊疗意见和签名）的要求完成门诊病历记录。不允许一字不写而叫病人换号 改科就诊或送他科会诊。2 、临界病员因病情急需，首诊科室应在先采取初步急救措施的基础上，邀相关科室会诊。 会 诊医师应随叫随到， 并按有关规定认真处理， 有技术上的困难应请示本科上级医师协助处理。 应邀各级医师不得以任何借口推诿，否则由此产生的后果，应邀科室相关人员负主要责任。3 、如合并两科以上疾病的患者， 则应以影响病人生命安全的主要病症为据， 先由有关科室处 置，需两科以上配合抢救时，应通力协作，积极配合，组织抢救，有
3、关医师不得推诿。4、凡属专科疾病，若专科医生又不在，则由当班医生应急给予认真检查和处置，若病情复杂 或危重时，应及时报告上级医师。5、应收入院的病人，如遇收入某科有困难时，且病情危急一时不能确诊，急诊科室医师或值班医师经请示医务科或夜间总值班同意后， 有权根据病情决定收治有关科室， 各科不得拒收，凡拒收造成医疗纠纷或事故者，由拒收科室和当事人承担责任。6、各种疑似传染病患者，必须明确诊断后才能转诊，若病情危重或因其它原因不能转诊时， 应就地隔离抢救，不得推诿。7 、如遇大批来院抢救的病员而所收治的科室难以承担时， 由门诊部办公室和医务科临时组织 协调安排。查房是住院诊疗工作中最基本、科室查房制
4、度最重要的诊疗活动。 各级医师通过查房， 可以了解病情 的变化及病员的思想，提出诊疗计划，进行疗效观察，同时，查房也是一种临床教学实践活 动，培养各级医师的分析思考能力。1、查房可以分为晨间查房、午后查房、夜间查房、科室大查房。科室大查房为本专业内最高水平的查房， 基于三级查房之上， 原则上由学科带头人主持， 具体时间固定，本专业内所有医师必须到场，病事假及门诊医师除外。科室护士长需跟随查 房。2 、临床科室实行三级查房制度。科主任或副主任医师查房每周 1-2 次；主治医师负责本治 疗组病员的具体诊疗工作，应每日查房 1 次，住院医师查房每日至少 2 次。实习医师在查房 前应了解病员的病情变化
5、，在查房时首先向上级医师汇报，并提出自己的分析和见解。三级 查房的内容应在病程录中反映出来，上级医师对记录的内容及时修改并签名。主任医师或副 主任医师查房内容记录由治疗组主治医师或副主任医师记录，每周至少 1 次，且必须有本人 审签。主治医师查房内容应由治疗组住院医师记录，每周至少 2 次，且必须有本人审签。3 、实习医师和经治医师查房前应做好各项准备工作，如病历、 X 片及各项有关检查器材，查 房时要自下而上逐级严格要求，认真负责。实习医师和经治医师报告简要的病史、病情变化 及需要解决的问题，主任或主治医师根据病史，进行必要的体格检查和病情分析，作出诊断 和治疗方案。4、各级医师查房的内容：
6、科主任、副主任以上医师查房要解决疑难病员的问题；审查对新入 院及危重病员的诊疗计划；决定重大手术及特殊检查、治疗；检查医嘱、病历、护理质量； 听取医护人员对诊疗的意见；了解病员及亲属的思想情况；进行教学查房等。主治医师查房 负责解决所管辖的病员的诊疗问题；对新入院、重危、诊断不明、疗效不佳的病员进行重点 查房；检查病历并纠正其中的错误记录，决定出、转院问题。住院医师查房负责对分管床位 的病员的重点和一般巡视、检查各项医技检查项目结果，加以分析；检查当天医嘱及执行情 况，提出进一步检查、治疗意见。5 、午后查房由值班和住院医师进行， 对全病区的病人进行一般巡视， 对危急重症病人进行重 点检查，遇
7、有不能解决的问题应逐级、及时向上级医师汇报，请上级医师诊视后提出诊疗意 见。6 、夜间查房由住院总医师带领值班医师和实习医师进行， 了解病人的病情改变并及时作出相 应地处理。7、护士长每周进行一次护理查房，主要是检查护理质量，研究解决疑难问题。三、临床科室值班、交接班制度1、各临床科室应安排一、二、三线值班。一线班由住院医师及住院总医师担任，二线班由主治以上医师担任，三线班由副主任及以上医师担任。病房护士实行三班轮流值班，值班人员 认真履行岗位职责，准确执行医嘱，按照病人需要做好护理工作2 、值班医师、护士均实行 24 小时值班制。值班医师、护士应准时接班，接受各级医师交办 的医疗、护理工作，
8、值班时应坚守岗位，严禁脱岗、串岗，联系工作、在院内会诊必须说明 去向。值班时不准玩忽职守。3 、值班医师应完成本职日常工作， 临时负责处理全病区所有病人的诊疗问题， 完成相关医疗 文书的书写及必要的医疗处置，遇有疑难问题及危重抢救时应及时请示上级医师协助处理， 必要时向院总值班或医务处汇报。4、值班医师应经常巡视病房，及时了解病人的病情变化，夜间必须在值班室留宿休息。5 、临床各科室应设医师交接班本， 护理部还另需建立书面的交班提示本及物品交接班记录本， 认真交班。值班医师对新入院病人要逐一交班，各治疗组医师应有重点地将本组需交班病人 情况记录于交班本上，各治疗组的危重、手术病人必须交班，记录
9、时应注明病人床号、姓名、 诊断、病情和应当注意的问题，必要时应床旁口头交、接班。接班后的值班医师在全面了解 病人情况的基础上，对前一班医师交待的医疗任务逐项完成，并将病情变化和完成的诊疗操 作记录于病程录和交班本上。交班本的记录，白班用蓝黑墨水笔，夜班或死亡病人记录用红 色墨水笔； 原则上由实习医生或住院医生完成记录， 具有法定执业医师资格的值班医生修改、 签名。夜班值班医师在次日科室晨会上对交班的观察病人作重点交班，危重病人应床旁交接 班。6 、值班医师在值班期间如遇有重大抢救或成批病人住院时， 应及时向院总值班和医务科汇报， 必要时应向分管业务院长汇报，由院总值班和医务处组织抢救和诊治，详
10、见“突发性灾害事 故应急处置制度”。7、住院总医师值班情况见住院总医师制度。8 、二线值班医师原则上亦实行 24 小时值班制，随叫随到。9、住院总、值班医师和二线值班医师应保持通信装置畅通，以便及时联络。10 、护士交班前检查本班工作完成情况，巡视病房，了解医嘱执行情况和病人的病情，并做好交班前的准备。交接班时，重点交接新病人、危重病人、手术病人、特殊治疗及病情变化 等的病人，做到书面交班写清楚、床旁交班看清楚、口头交班讲清楚。11 、护士交接班时十个不交不接内容：（1 ）护士衣帽、仪表不整齐，不交不接。（2 ）为下一班的准备工作未做好不交不接。（3 ）上一班及本班医嘱未核对，不交不接。（4
11、）输液输血不通畅不交不接。（5 ）各种引流不通畅不交不接。（6 ）危重病人床单不整洁，不交不接。（7 ）重点病员的病情动态变化记录不清（8 ）抢救物品不全或损害，不交不接。（9 ）毒、麻、限剧药品基数不符，不交不接。（10 ）治疗室、办公室不清洁，不交不接。12 、交（接）班记录遵照安徽省卫生厅 病历书写规范（修订版）第5章第14 节内容执行四、医嘱制度医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，分为长期医嘱和临时医嘱两种。医嘱由经治医师直接写在医嘱单上。1、长期医嘱一般在上午 10 ：00 时左右下达，有效时间 24 小时以上，医师注明停止时间后即失效。2 、临时医嘱有效时间 24 小时以内，指
12、定执行时间的临时医嘱应严格在指定时间内执行3、医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱只能包含一个内容，并注明下达时间，具体到分钟 4、医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红墨水笔在医嘱内容第二个字后重叠书写“取消”字样，并在停止日期栏用红墨水笔注明取消日期、时间并签名。5、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危重病人需下达口头医嘱时，护士应当复 诵一遍无误后执行，执行后保留空安瓿瓶备查，抢救结束后，医师应即核据实补记。6、转科、手术和分娩后要停止转科前、术前、分娩前医嘱，重新下达医嘱。7、护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，严禁不看病人就开医嘱的草率作风，对医嘱内容不符合病人的医疗要求时，护士有
13、权暂不执行并向上一级医师提出咨询。8、凡需下一班执行的临时医嘱，要注明执行时间并口头交待清楚，并在护士交班本上注明。9、护士在执行医嘱时，当药物毒副反应较大或需密切观察病人变化时，应有经治医师陪同， 并做好相应处理的准备。10 、医嘱要按时、严格、准确的执行。护士录入后及时查对。五、查对制度（一）医嘱查对制度1 、微机录入后应做到班班查对，两人核对，无误后签名。2 、医嘱需医生下达护士核对后方可执行。对可疑医嘱，必须查清后再执行。3 、一般情况下，医生不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应 当复诵一遍，医生确认无误后方可执行，并保留曾用过的空安瓿瓶，经检查核对后再丢弃， 抢
14、救病人结束后须督促医师及时补开书面医嘱。4 、指定执行时间的临时医嘱应严格在指定时间内执行。 医嘱执行后执行人注明执行时间并签名5 、医嘱需班班核对，每周总查对两次。6 、护士长定期抽查医嘱录入正确情况及执行查对情况。（二）服药、注射、输液查对制度1 、服药、注射和输液前必须严格三查七对。2 、备药前要检查药品有无变质，安瓿针剂有无裂痕，有效期和批号，如不符合要求或标 签不清者不得使用。3 、摆药后必须经第二人核对方可执行。发药时应协助病人服下后，方可离开。4 、易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；使用毒、麻、限、剧药时，要经过反复核 对，执行后保留安瓿；同时使用多种药物时要注意有无配伍禁忌
15、。5 、注射、发药时必须携带针卡、药卡，如病人提出疑问，应及时查清后方可执行。6 、重整后的注射单、服药单，需经两人核对。（四）输血查对制度1、采集配血标本前需将贴好标签的试管连同临床输血申请单携至病人处，当面核对床 号、姓名、标本联号、输血史，无误后才能采血。2、病区内同时有两名以上病人需配血，必须逐一分别进行。3、送血标本和取血必须由医生、护士送取，不得交由病人或家属送取，并与血库执行 交接、查对、登记手续。4、取血时必须和输血科工作人员共同查对报告单上病人的姓名、床号、住院号、血型 及供血员姓名、血型、血袋号和核对交叉试验结果，确实无误后方可取血。5、取血时应查对采血日期、血型、血量、血
16、液的类型等是否与输血记录单相符、交叉 试验结果，并注意血液有无凝血块、溶血、血袋有无渗漏。6、取回后，必须二人再次核对无误后签名方可执行。7、输血前在床旁，再次核对床号、姓名、询问输血史，确认无误后，方可输入，并悬 挂血型标记牌。8、开始输血时速度宜慢，床边观察 10分钟后方可离去。在输血全过程中都必须严密 观察输血反应，如有反应应立即停止输血，一边做相应处理，一边通知血库重新检验交叉配 血。输血完毕后保留血袋 24 小时备查。（五）手术室查对制度1 、接病人时，必须查对科别、床号、姓名、诊断、手术名称、术前用药。2 、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。3 、凡进行体腔或
