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1、个案护理一、护理对象：ICU10床 冯*女72岁 住院号：1321802 入院时间：2009-6-25二、病情介绍：患者因“胸闷、心悸、气促2天”收入我院心内科(2009-6-25)， 既往有4-5年高血压病史，入院时查体见血压较前升高，余未见特殊 异常，行心电图检查提示ST-T段改变，考虑冠心病可能，予抗凝等 对症治疗。充分术前准备后于6-29日行冠脉造影术，提示冠状动脉 血流缓慢综合征，术后继续对症治疗，于7-1日行心脏B超提示右肺 动脉内可疑回声团，未排除肺栓塞可能，行肺CTA检查提示双肺栓 塞，下肢静脉B超提示右侧腓静脉、大隐静脉、小腿段血栓形成。 给予抗凝、华法令治疗后病情稍缓解，7
2、-3日夜间大便后胸闷、气促 较前加重，7-4日早晨血气分析示1型呼衰，因病情危重，转入ICU 监护治疗。转入后诊断：1.肺栓塞，右心功能不全，右肺动脉高压，三尖瓣 关闭不全2.冠状动脉血流缓慢综合征3.高血压(3级，高危)4.右 下肢静脉血栓形成。三、护理评估：1、身体评估转入时查体：T36.2、HR98 次/分、R25 次/分、BP115/63mmhg， 发育正常，营养中等，体型消瘦，神志清，对答切题，全身皮肤粘膜 无黄染，无皮疹及皮下出血点，全身表淋巴结均未及肿大，头颅无畸 形，无压痛及包块，双侧瞳孔圆形等大，直径约法2.5cm对光反射灵 敏，巩膜无黄染，角膜透明，口腔无异味，粘膜无溃疡，
3、咽部无充血， 咽反射存在，扁桃体无肿大，颈软气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉 无怒张，胸廓对称，无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸音粗，右下肺闻 及少许细湿啰音，腹壁柔软，无压痛反跳痛，未及肝脏脾脏2、实验室检查及其他SPO291%，心电图示ST-T段改变，冠脉造影术提示冠状动脉血 流缓慢综合征，肺CTA检查提示双肺栓塞，下肢静脉B超提示右侧 腓静脉、大隐静脉、小腿段血栓形成。四、主要护理诊断/问题：1、潜在并发症：重要脏器缺氧性损伤、出血、再栓塞2、恐惧：与突发的严重呼吸困难、胸痛有关。3、有皮肤完整性受损的危险五、护理措施1、保持氧气供需平衡：给氧：根据病人情况，持续面罩给氧以提 高SPO2。休息
4、：包括生理和心理两方面。病人应绝对卧床休息， 抬高床头，指导病人进行深慢呼吸、采用放松术等方法减轻恐惧心理， 以降低耗氧量。2、病情监测：呼吸状态：严密监测病人的呼吸、血氧饱和度、动 脉血气、心率及肺部体征的变化。意识状态：监测病人有无烦躁不 安、嗜睡、意识模糊、定向力障碍等脑缺氧的表现。循环状态：严 密监测血压和心率的改变。心电活动。3、抗凝与溶栓治疗的护理：建立静脉通路，按医嘱及时、正确给予 抗凝、华法林及溶栓制剂，监测疗效及不良反应。注意观察有无出血 征象，皮肤情况及血压变化等，必要时及时告知医生及时进行处理4、消除再栓塞的危险因素：病人绝对卧床休息，协助病人翻身、 禁拍背。病人因右下肢
5、静脉血栓形成，应在其下肢垫上枕头，适当 抬高下肢，促进下肢静脉血液回流。保持大便通畅，避免用力，以 防下肢血管内压力突然升高，使血栓再次脱落形成新的危及生命的栓 塞。5、右心功能不全的护理：按医嘱给予去甲肾上腺素3mg/min微泵注 射，给予强心剂，限制水钠摄入。6、恐惧的护理（1）给病人以安全感：护士应尽量陪伴病人，多与别人沟通，并采 用非言语性沟通技巧，减轻病人痛苦。在不影响抢救的前提下，可允 许家属陪伴病人。（2）鼓励病人充分表达自己的情感（3）根据病情需要，按医嘱适当使用镇静、止痛等相应的对症治疗 措施，注意观察疗效及不良反应。7、皮肤的护理（1）保持床位干净整洁，病人应注意衣着柔软、宽松。（2）该老年患者皮肤菲薄，易发生破损而感染，故应协助病人做好 全身皮肤的清洁，清洗时勿过分用力，避免损伤皮肤（3）协助病人当时翻身，翻身时注意观察病人皮肤有无红肿、破损、 化脓等情况发生8、饮食护理：给予高能量、高蛋白质、高维生素的流质饮食，增加 机体营养，同时增加膳食纤维的摄入，保持大便通畅。评价：1、病人生命体征稳定，容易入睡，精神状态良好，呼吸困难、胸痛 症状得到缓解，无发生再栓塞。2、病人能适应长期卧床状态，生活需要得到满足，未发生压疮，感 染和肢体失用等并发症。3、病人病情稳定，于7月10日转入呼吸内科普通病房进行治疗。
