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1、自闭症儿童行为检核表（学前儿童用）张正芬、王华沛、一、基本资料儿童姓名：评量日期:性别：男 女 填表者:出生年月： 住址:就读学校： 托儿所 幼儿园（小班 中班大班）电话： 与儿童之关系:师生父子母子 其他班级形态：普通班 特殊班特殊学校（机构）目前口语能力:完全无口语（一）会仿说单字（二）会主动说一些单字（三）会主动说一些合适的短句（四） 口语能力与年龄相符合（五）（填答者非家长时，以下资料请问家长后勾选）三岁前主要照顾者为：父母祖父母等亲人保姆 其彳出生到三岁之间，是否有明显退步或退化的现象？ 没有 有，现象 察觉有异状的年龄：约岁是否接受过鉴定：是否（否者以下各题免填）鉴定时确切的年龄：
2、约岁 鉴定地点（医院、学校等）：鉴定名为:自闭症智能障碍发展迟缓疑似自闭症其他障碍程度:轻度 中度极重度不清楚是否兼有其他障碍：没有有（视觉障碍 听觉障碍智能障碍自闭症 癫痫口其他）问卷内容： 填表说明：1. 请针对学生（贵子女）最近半年来的行为表现，在“总是如此；经常如此;偶尔如此；从不如此”中圈选一项，“从不如此”右侧请不要填写。2. 务必请每一题都圈选，不要遗漏任何一题。从社沟不会通如领领此域域9639390总经偶 是常尔 如如如 此此此 036 0240 1 20360 1 2036321行 为 领 域3. 不要核计分数。1.23.4.5.6.7.8会对人做鬼脸 会和同学或家人玩躲猫猫
3、或蒙眼睛的游戏 对某种东西感兴趣的时候 ,会用手指指出来要人看, 并且会确认别人看的和他是否一样 会自己玩假装性的游戏（如,积木当房子、香蕉当电 话或撕纸条当面条） 会依照玩具（如,小车子、积木、海滩玩具等）的性质 而有适当的玩法 会拿自己的东西（玩具）给别的孩子玩 会原地打转、绕圈圈或前后摇晃 会突然没有理由的哭、笑或发脾气总 是 如 此经 常 如 此偶 尔 如 此从 不 如 此社 会 领 域沟 通 领 域行 为 领 域9.对生活作息或室内摆设的改变有强烈反应（如,打头、 尖叫或咬人）321010对某些事物有异于常人的特殊偏好642011.个人的内在能力中，有某一方面特别突出的表现,例如记忆
4、、拼图或绘画64201 2.拿到任何玩具或物品，会坚持用相同的方式把玩（如,坚持排一直线或旋转等）64201 3 .对小动物感兴趣036914 .一个人独处或自己玩321015.别的孩子在旁边玩时,他会靠近看一段时间（至少持 续 3 0秒钟以上）024616 .会看别的孩子怎么玩而跟着玩024617.别的孩子找他一起玩时，他会和他们一起玩02461 8 .会和年龄差不多大的孩子在一起036919.会主动要人跟他玩01232 0.和他说话的时候,他会看着你012321.22 .会有眼神空洞的现象3210视线和和人接触012323.对周围的人感兴趣012324.能了解他人的手势、动作等肢体语言01
5、2325.会拿东西给老师、同学或家人看036926.外出时,会很容易就不见人影321027.老师、同学或家人生病受伤时，他会表现出关心或 担心的行为036928.会要人看他自己做好的事（如画好的图、拼好的拼 图或作品等）036929.看到新奇的东西时会很感兴趣01233 0.会重复不断地做出同样的动作、发出同样的声音或 说同样的话963031.对声音有特别的反应（如,对某些声音很敏感,对某些 声音则听而不闻）_*.m ,、八 r : / ,r-+- n冷厶 j i一-z r.r r. -hr t*r -f- n- _4 u 八，i.321032.在视觉方面有特别的反应（如，对某些东西非常敏感，
6、对某些东西则视而不见）32103 3.会重复玩弄自己身体的某一部位321034.会没有目的的摇晃手、头或其他身体部位321035.36.对味觉的反应特别敏感（如，严重的偏食）3210玩的时候，玩法有变化03693 7 .想要某样东西的时候，会拉大人的手去拿而自己不6420去拿总 是 如 此经 常 如 此偶 尔 如 此从 不 如 此38.会玩一些角色扮演（如家家酒）的游戏036939.当指一样东西或一件事情要他看或注意时 ,他会看（如只看指的人的手不算）012340.对自己想要的东西会用嘴巴说出来012341.上课（在家）时会没有理由地随意走动321042.不看书但用手翻弄图书或摸书且乐此不疲3
7、21043不易察觉危险状况（如,站在栏杆旁或马路上）321044对童话故事或内容简单的故事情节的理解有困难963045.开口说话时，只会重复他人所说的话（仿说）963046.会重复说（或背诵）一些和当时场合无关的话963047.在和别人说话的时候,会连续别人的话往下说036948.有需求的时候,只会重复特定句子，不会变换其他的 表达方式642049.说话时听不懂或用错代名词（如，你、我、他）642050.和人说话时,只说自己感兴趣的事情 ,而不理会他人 的反应96小计30社 会 领 域请检查每一题是否都已经圈选？谢谢您的填答。计分与总结行为领域沟通领域口 口口语能力二者、三者，有“ * ”题反向计分。总分社会领域沟通领域行为领域得分( )( )( )( )达第一切截分数是 否104是否28是否21是否26达第二切截分数是 否119是 否44是 否35是否33计分说明:45-50 题之计分,请参照问卷第一页口语能力计分;口语能力一者,各题均以该题最高分计;检核结果分析者：服务单位
