《长者支援服务队服务申请表.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《长者支援服务队服务申请表.doc（1页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、長者支援服務隊服務申請表目的： 透過長者支援服務隊的社工及義工為有需要的長者提供社區網絡和外展服務，包括：(1) 定期接觸，例如：探訪和電話聯絡(2) 情緒支援，例如：短期輔導(3) 簡單的個人協助，例如：接送往返診所、處理簡單的家務(4) 介紹社區資源(5) 轉介接受適切的服務申請資格： 年滿六十歲或以上，有支援服務需要且願意接受服務的長者（包括：獨居或缺乏家人照顧、缺乏社區支援網絡、健康欠佳、有經濟困難、居住環境欠佳、未能善用社會資源或服務或其他特別情況的長者） 。費用： 服務使用者接受探訪、電話聯絡慰問和個人協助服務均毋須繳費。如服務使用者需要護送服務，在護送過程中，服務使用者本人及義工
2、的交通費用需由服務使用者負責。如服務使用者需要家居維修服務，亦需負擔有關義工購買材料的車資和費用。如有經濟困難，長者支援服務隊可轉介他們申請有關經濟資助。填妥之表格，可寄回或親身交回所屬地區的長者支援服務隊辦事處。如有查詢，亦可與該辦事處接觸。服務申請表長者姓名： (中文) (英文)性別： 男女 出生日期： 年 月 日身份證號碼豁免證明書號碼： 電話：居住地址： (地區) (街道) (屋邨)(大廈名稱 ) (樓數座數 )郵寄地址 (如果和上址不同 )：如遇緊急事故，請聯絡： (姓名) (關係) (電話)聲明： 本人同意將個人資料送交長者支援服務隊、 有關政府部門及非政府機構，以供其考 慮編入長者支援服務隊的服務名單之內 ，本人亦同意接受社工或義工提供或安排之 探訪活動服務。長者簽署：日 期：下欄由轉介機構填寫檔案編號：轉 介機構名稱：聯 絡人姓名： 先生/小姐/女士 職位：聯 絡電話： 轉介日期： 年 月 日請刪去不適用者6/2009 修訂版
