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1、脑萎缩病历书写_康复医学科住院病历 文档来自网络，是本人收藏整顿旳，如有遗漏，差错，还请大家指正！昆明医学院第二附属医院康复医学科住院病历神经康复 住院号 姓名：叶礼唐 性别：男 年龄： 68岁 民族：汉族 病史陈说者：患者本人入院时间：10月11日09时40分 病史采集时间：10月11日09时40分主诉：左侧肢体乏力、麻木2月余现病史：患者于08月05日突发右侧头痛，左侧肢体乏力、麻木，左手不能活动，行走不稳，当时无呕吐，无肢体抽搐，无神志障碍，家眷急送患者至昆明医学院附属第二医院救治，经诊断为"右侧基底节出血、脑积水、脑萎缩、脑梗塞"，经治疗患者病情有所好转，于10月1
2、1日转入昆明医学院附属第二医院康复科进行康复治疗既往史：高血压病史10余年，否"肝炎、结核、伤寒"等传染病史，防止接种史不详个人史及职业史：籍贯 ：广东 出生地：广东省佛山市 居住地（农村、都市、 楼、有电梯、无电梯） 利手（左、右）生活饮食习惯：可吸烟史：无 有 年 饮酒史：无 有 年 文化程度 ；初中 职业 ：农民 毒品、毒物、放射性物质及疫水接触史：无 有业余爱好：无重要家庭组员 ：妻子、女儿、儿子 重要经济来源：务农婚姻史：已婚、未婚、离婚、其他月经生育史：初潮时间（ 男性 ）行经史（ ）天 闭经年龄（ ）岁月经周期（ ）天昆明医学院第二附属医院康复医学科住院病历神
3、 经 康 复 住 院 号 一般体格检查体温 36.5 呼吸 20 次分 脉搏 70 次分 血压 135/90 mmHg发育 ：可 营养（良好 中等 不良 ）病容 可 体位：（自动 被动 助动）皮肤：粘膜颜色：无黄染 浮肿（无、有 ）弹性：可皮疹（无、有 ）温度（正常、异常 ）血管痣（无、有 ） 皮下结节（无、有 ）疤痕（无、有 ）压疮（无、部位 分期 ）淋巴结：（无肿大、肿大位置 个数 大小 活动 压痛 ）头部：外观形状 正常 头皮 无破溃 颅骨缺损 无缺损五官：眼球（正常、凸出、凹陷、震颤、斜视）结膜（正常、充血、水肿，苍白、出血、滤泡）角膜（正常、混浊、瘢痕）瞳孔 等大等圆 耳 无分泌物
4、鼻 无分泌物 舌 居中扁桃体 无肿大 咽 无充 血 牙齿 正常 口腔 无异物颈部：气管（居中 偏左 偏右）甲状腺（正常 肿大）颈强直（无 有）颈静脉怒张（无 有）颈动脉搏动（两侧对称、左减弱、右减弱）血管杂音 未闻及病理性杂音 肝颈静脉回流征 （-） 肺脏：胸廓（正常、扁平、桶状） 呼吸节律（整洁、不齐、潮式呼吸）；触诊 未触及 叩诊 音清 听诊 双肺未闻及干湿性啰音肺功能损伤程度分级（I、II、III、IV）心脏：心界 无扩大 心率 70 次分 节律（正常不齐） 心音（正常强弱不等） 杂音 未闻及 心功能分级：（I、II、III、IV）腹部：腹（平、膨隆、凹陷）腹壁（软 紧张 揉面感 静脉怒
5、张 ）肝 脾腹内肿块（无、有 ）压痛（无、有 ）腹水（无、有 ）肠鸣音（正常、减弱、增强、消失）肛门：外生殖器：（痔、肛裂、肛瘘、直肠指检 正常 ）排泄：排便控制：（正常、失禁、潴留）排便频率1 次天排尿控制：（正常、失禁、潴留、留尿管）排尿频率 5-6 次天昆明医学院第二附属医院康复医学科住院病历神 经 康 复 住 院 号 康复专科检查 精神行为障碍 无、有1、意识障碍：无，有 GCS 分、分2、认知及知觉障碍：无，可疑，有27分3、残疾心理反应阶段（kreuger）:震惊，否认，抑郁，对抗独立，适应；4、行为障碍：无、有 言语语言功能障碍：失语：无法查，无，可疑，有构音：无法评，清晰，欠清
6、晰吞咽障碍 无，可疑， 有：口腔前期，口腔期，咽期颅神经障碍 无法查、无、有：I 嗅觉：左侧减退、缺失；右侧减退、缺失II 视力、视野、眼底：正常III、IV、VI眼睑下垂、眼球运动、眼球震颤：正常V 面部感觉、角膜反射、张口、咀嚼：正常VII 口角偏、皱额、闭目、鼓腮、鼻唇沟、面肌抽搐：正常VIII 听觉： 左侧正常、减退、耳鸣； 右侧正常、减退、耳鸣；IX、X 发音（正常、嘶哑、鼻音）； 吞咽（正常、呛咳、不能）； 软腭上抬（能、否）；软腭及悬雍垂（居中、偏左、偏右） 咽反射：正常 迟钝（左 右） 消失（左 右）XI 转颈及耸肩（正常、无力、不能）XII 伸舌（居中、偏左、偏右）肌力障碍（
7、无法 查、中枢性、周围性）： 未评测 昆明医学院第二附属医院康复医学科住院病历神 经 康 复 住 院 号 偏瘫Brunnstrom分期：部位Brunnstrom分期部位Brunnstrom分期左上肢III-IV右上肢正常左手II右手正常左下肢IV右下肢正常肌张力障碍：无； 有感觉障碍：；无法查；无； 有疼痛：无法查；无； 有（VAS评分 分）畸形：无； 有关节活动度障碍：无； 有反射浅反射 腹壁反射上中下 左+右+提睾反射肛门反射未查未查未查未查深反射肱二头肌肱三头肌桡骨膜膝反射踝反射膝阵挛踝阵挛左+右正常正常正常正常正常正常正常病理反射HoffmannBabinskiChaddockGord
8、onOppenheim左-+-右-平衡障碍：无；可疑； 有，坐位平衡（无 I II III），站立位平衡（无 I II III）共济运动障碍：无； 有异常姿势特性及步态分析：无法评测昆明医学院第二附属医院康复医学科住院病历神 经 康 复 住 院 号 辅助检查暂 缺 存在旳重要问题1、精神行为异常 2、认知障碍 3、言语障碍 4、吞咽障碍 5、运动障碍6、感觉障碍 7、关节活动障碍 8、大小便障碍 9、ADL障碍 10、疼痛 初步诊断 确定诊断1、 脑出血恢复期 1、脑出血恢复期 2、 脑梗塞恢复期 2、脑梗塞恢复期3、 右脑积水 3、右脑积水4、 脑萎缩 4、脑萎缩5、 高血压三级 ，极高危组 5、高血压三级 ，极高危组 确诊日期 治疗目旳 1、 短期目旳站 立 平 衡 II 级 ，提高肌力，减少肌张力，改 善 认 知 2、长期目旳 生 活 自 理 昆明医学院附属第二医院康复医学科康复病历 神 经 康 复 住 院 号 诊断计划1、如 院 行 三 大 常 规 、血 脂 四 项 、肾 功 能 、心 功 能 、心 电 图 检 查 ； 2、行 营 养 神 经 针 ，控 制 血 压 ，预 防 并 发 症 ；
