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1、查房日期：查房主持人：病历汇报人：一、一般资料：科别：病室：住院号：患者姓名：性别：年龄：5职业：退休民族：汉血：婚姻状况：未婚文化程度：宗教信仰：否认病历叙述看：xxx（其兄）可靠程度：可靠入院方式：非自愿入院入院时间：病历记录时间：入院诊断：偏执型精神分裂症明确诊断：偏执型精神分裂症参与查房人员：xxx全体护理人员二、主观资料：1.简要病史主诉：凭空闻声、视物，疑心被害，自语、自笑28年余现病史：病史不详，仅知患者于1990年（26岁）与家人打麻将，输钱后与兄争吵，并摔碎厨房的酱油瓶，家人将其关入卧室后，踹坏屋门，家人无法护理，次日送入“xxx”治疗，诊断：“精神分裂症”具体治疗不详。患者
2、间断出现自语、自笑，手指在手心上写字，冲动毁物、疑心被害，凭空看见回龙观医院大夫来往自己头上打针，让其脑袋上长瘤，往身上喷铁屑等症状28年，曾先后5次住“xxx医院”，3次“xx医院”治疗，均诊断为“精神分裂症”，先后服用氟哌咤醇、氯氮平、利培酮片等药物治疗，均好转出院。出院后患者拒服药，病情波动明显，末次出院时间为2014年1月7日，因“xx医院”拆迁，转入我院治疗，后逐渐将药物调整为氯氮平片，利培酮口崩片治疗，因我院医保实时结算，办理周转手续，入院治疗。既往史：患者在外院多次测血糖11.1mmol/L,诊断n型糖尿病（具体不详），现服用盐酸二甲双月瓜，半片250mg3次/日降糖治疗，近期复
3、查空腹、餐后2小时血糖均控制在正常范围内。患者在外院多次测胆固醇6.5mmol/L,诊断为高脂血症，经改善生活方式、血脂康胶囊降脂治疗，现血脂正常。患者住我院期间曾出现大便干燥，排便不畅，诊断便秘，经改善生活方式、便通胶囊、在蓉口服液等治疗，现无便秘。患者住我院期间行骨密度监测示骨量减少，经金天格胶囊强骨治疗，现骨量基本恢复正常。否认高血压病史，否认昏迷抽搐史，否认精神活性物质依赖史，否认冠心病史，否认肾病史，否认肝炎病史及其密切接触史，否认结核病史及其密切接触史，否认外伤史，否认血制品输注史，预防接种史按计划进行。个人史：原籍出生，胞4行4,足月顺产，母孕期健康，婴幼儿期生长正常，适龄上学，
4、成绩一般，顺读至高中毕业，考入xxx大学后成绩渐差，大三时自行退学，待业1年余，后至现单位工作，能力一般，与同事关系一般。吸烟史30余年，原烟量20只/日，现烟量6只/日，否认饮酒史，否认外地久居史，否认血吸虫病疫水接触史，否认地方病或传染病流行区居住史，否认毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活规律，否认缺乏体力活动等不健康生活习惯，否认冶游史，否认性病史。婚育史：未婚、未育家族史：否认父母两系三代家族成员曾有精神病、癫痫、异常人格、痴呆及自杀史，否认近亲婚配史否认家族性遗传病、传染病史，否认冠心病早发家族史，否认高血压家族史，否认糖尿病家族史。否认其他躯体疾病遗传史。过敏史：否认食物，药物及其
5、它物质过敏史2 .生活状况及自理程度：既往生活状况：饮食：一日三餐，荤素搭配，主食四两，菜适量。饮水每日2000ml,以白开水为主睡眠：每日睡眠8小时，夜尿2-3次，晨起精神好，午睡2小时排泄：大便每2-3天一次，黄色成形软便，无排便困难小便每日5-6次，黄色澄清尿，无尿急，尿频，尿痛等现生活状况：无明显改变自理程度：完全自理3 .心理社会情况：病前性格：内向，孤僻，胆小，固执，不合群，无知心朋友精神状况：神清，定向力完整，焦虑对疾病认识：了解口不了解口部分了解口完全了解口希望了解口不希望了解对健康问题的认识和理解：患者认为能出院生活，就是健康应对能力：遇小事，大事均自己解决。周围环境人际关系
6、：居住环境平房，环境一般，离医院近，与亲戚邻里关系差，不走动其他：公费医疗，无经济负担三、客观资料：目前治疗：Bid1Bid卜QnJ口服/盐酸二甲双月瓜片胆宁片头抱拉定胶囊甲硝喋维B6片250mg5粒0.5g0.4gTidTidTidTid利培酮口腔崩解片氯氮平片艾司口坐仑药物不良反应：无/启口2mg200mg1mg身体评估：T:36.4CP:80次/分R18次/分BP:130/80mmHg体重：65kg身高：178cm其他：辅助检查（以阳性结果为主）异常化验值：1.31生化1-7:谷丙转氨酶（ALT）7U/LJ（9-50U/L）谷草转氨酶（AST）9U/LJ（15-40U/L）钾（K）5.6
7、1mmol/LT（3.5-5.3mmol/L）1-31尿常规：酮体（KET）1+尿蛋白（PRO）1+1.31血常规：嗜碱性粒细胞百分数（Baso%）1.1T（0-1）近期病情变化：患者意识清晰，定向力完整，简单问题尚切题，深入交谈明显思维松散，目前未引出幻觉。1.30巡视病房时发现患者左面颊局部肿胀，询1可下诉自昨夜起疼痛、无发热、无破溃渗出，于口腔科会诊诊断为左下第6齿慢性根尖周炎急性发作，建议牙体治疗（RCT）,但患者不配合，无法进行。查房目的：了解患者近期病情变化，由于近期情绪不太稳定，有暴力行为危险的可能，需各班协调，共同看护，严防意外并给予患者心理与心理护理的支持。1.病人不发生暴力
8、行为。2.病人表现出良好的自控力3.病人日常生活不被妄想所困扰护理诊断及护理措施：时间护理诊断及依据护理目标护理措施评价实施者20181-30有暴力行为的危险：对自己或对他人与幻觉、妄想支配有关。依据：1.说话充满敌息2 .口腔科治疗不配合，明显的侵害性行为3 .过去曾有冲动行为的病史1 .病人住院期间表现出良好的自控力2 .病人住院期间不发生自伤，伤人和毁物行为1 .评估患者发生暴力行为的可能性原因，危险程度及概率。2 .将患者安置在重症监护室或易观察的病室内，有人监护。3 .每日对病室及床单位进行安全检查，清除危险物品。4 .对患者态度和蔼、耐心，满足患者的合理要求。5 .教会患者当情绪激
9、动时，主动寻求医护人员的帮助。6 .向患者讲解危险行为可能导致的后果，并使患者知晓本人应对其后果负责。7 .交给患者控制和转移激动情绪的方法。8 .观察服药情况，保证药物按量服下。9 .必要时给予暂时性保护2018-2-7目标实现：未发生暴力行为时间护理诊断与依据护理目标护理措施评价实施者20181-31疼痛：与根尖周炎急性发作有关依据：患者主诉牙根疼痛患者48h内主诉疼痛减轻1 .评估患者疼痛的具体部位、性质、持续时间2 .为患者创造舒适的休养环境，病室安静，避免噪音3 .加强巡视，经常询问患者不适主诉4 .医护操作集中进行，动作轻柔。5 .必要时遵医嘱给予镇痛药2018-2-1目标完全实现
10、：患者48h诉疼痛减轻时间护理诊断与依据护理目标护理措施评价实施者20181-30思维过程改变：妄想与思维障碍有关依据：凭空看见是xxx医院大夫来往自己头上打针、认为是其让其脑袋上长瘤、往身上喷铁屑，认为牙痛是xxx导致的。1 .病人能表达内心感受2 .病人能澄清其思维Bit3 .病人日常生活不被妄想所困扰1评估病人妄想出现的频度，时间及规律。2将病人置于监护病室，观察病人的语言，行为，表情等。3主动接触病人，了解病人的心理活动和潜意识境界。4观察病人对挫折冲动，应激的常用反应模式。5鼓励病人积极参加工娱疗法活动，以分散注意力。6但病情稳定时，可试着与病人讨论其妄想内容在生活上带来的困扰。7帮
11、助病人发展正向积极的人生观，价值观，指导病人进行自我控制，自我中断和自我对抗。8协助病人认识妄想症状，区分思考与现实之间的差异。9鼓励病人表达内心感受并予以接纳。2018-2-7目标部分实现：病人能表达内心感受病人还是不能澄清其思维偏差病人日常生活妄想所困扰有所减轻时间护理诊断与依据护理目标护理措施评价实施者20182-1pc：粒细胞减少缺乏症依据：患者长期服用氯氮平片患者住院期间因服药出现并发症时，能早发现并及时处理1 .评估患者氯氮平治疗效果不良反应的评估2 .加强用药后监测，掌握患者用药后的细微变化3 .严密观察患者的体温变化，发生减少或缺乏症时，体温较平日升高4 .及时查询血常规结果，
12、及时发现患者粒细胞变化5 .严密观察病情变化，增强风险意识，如出现头昏、乏力、嗜睡、口水过多等先兆症状，提示医疗上防范于未然6 .轻症处理，一旦粒细胞出现轻度下降，遵医嘱酌情减量，换药，服用促骨髓造血药物7 .注意患者饮食睡眠和休息，以提高患者提抗力2018-2-7目标实现：患者目前未出现粒细胞减少或缺乏症时间护理诊断与依据护理目标护理措施评价实施者20182-1知识缺乏：缺乏对牙根炎根尖周炎认识依据：患者主诉根尖周炎是由回龙观院长导致的，不知道什么是牙根炎患者能够了解根尖周炎发病原因，治疗方法1 .评估病人知识缺乏的程度，理解能力及文化水平2 .选择有效的教授方法提供适合患者接受能力的学习资料和方法如问答式，讨论，画册等3.收集患者的反馈，倾听患者复述所学内容，减少或排除学习的障碍4.经常与患者沟通，解决患者的疑问。2018-2-7目标完全实现：患者了解根尖周炎的发病原因，治疗方法查房结果评价：
