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1、精品范文模板 可修改删除撰写人：_日 期：_信达证券股份有限公司、上海市广发律师事务所关于中至数据集团股份有限公司首次公开发行股票并在创业板上市持股平台自然人股东调查问卷访谈时间： 年 月 日访谈地点： 信达证券股份有限公司访谈人员： 上海市广发律师事务所访谈人员： 记 录 人： _ 被访谈人姓名：_ _ _ 性别_ _ 年龄：_ _ 告知事项1、 本调查问卷所称“公司”系指中至数据集团股份有限公司。2、 本调查问卷内容应当由本人填写，所填写内容应当真实、完整、有效，不存在任何虚假陈述或可能产生误导的信息，本人对所述情况的真实性、准确性和完整性承担相应的法律责任。3、 被访谈人请在最后一页签名
2、，并在每一页右下角进行角签。4、 本调查问卷包括：附件一“简历”、附件二“关联方及对外投资情况”、附件三“调查问卷”。5、 请同时提供下列材料：（1） 您本人的身份证复印件；（2） 您境外居留权相关证明文件的复印件（如有）；（3） 您的最高学历证明文件、职称及专业资格证书的复印件；附件1自然人股东简历姓名陶伟曾用名无性别男国籍中国民族汉籍贯皖 长丰政治面貌党员联系方式（电话）身份证号码毕业学校及毕业时间杭州指挥学院身份证上登记的住所皖长丰县下塘镇明华村菜园组现居住地址南昌红谷滩卫东花园三期专业和学历本科职称/专业资格金融本人是否享有境外居留权（若是，请填写下面内容）国家或地区证件类型证件号码发
3、证机关有效期教育背景（自高中填写）起止时间毕业院校及专业所获学位工作经历起止时间工作单位职务本人签字：_填表日期： 附件2 自然人股东及其关联方对外投资情况调查表一、本人关系密切的家庭成员的姓名、身份证号码请填写关于您本人关系密切的家庭成员（指：配偶、父母及配偶的父母、兄弟姐妹及其配偶、年满18周岁的子女及其配偶、配偶的兄弟姐妹和子女配偶的父母等）的基本信息。序号家庭成员关系姓名性别身份证号码（或国籍及护照号码）任职单位职务1本人陶伟男中至2配偶刘何燕女3父母陶余和男张菊女4配偶的父母刘思桥男王继群女5子女及其配偶6兄弟姐妹及其配偶7配偶的兄弟姐妹8子女配偶的父母9与其他股东、董事、监事、高级
4、管理人员的关系二、您本人直接或间接持股的单位（目前以及最近三年内）：被投资单位名称投资额（万元）持股比例（%）主营业务投资期间与公司是否存在交易（注：对外投资不包括持有上市公司股份且持股比例不到5%的情形，以下皆同。）三、您本人任职或担任董事、监事、高级管理人员（总经理、副总经理、财务负责人等）的其他单位（目前以及最近三年内）：任职单位名称主营业务任职单位职务是否在任职单位领薪任职期间与公司是否存在交易四、本人关系密切的家庭成员对外投资的单位（目前以及最近三年内）：投资人/关系被投资单位名称投资额（万元）持股比例（%）主营业务投资期间与公司是否存在交易五、本人关系密切的家庭成员担任董事、监事、
5、高级管理人员（总经理、副总经理、财务负责人等）的单位（目前以及最近三年内）：担任董监高人/关系单位名称主营业务职位担任期间与公司是否存在交易本人确认：前述调查内容是真实、准确、完整的，保证不存在任何虚假记载、误导性陈述或重大遗漏，本人愿就前述内容之真实性、准确性、完整性承担法律责任。本人签字：_填表日期： 附件3自然人股东调查问卷1、 基本情况1) 姓名： 2) 身份证号码（护照号码）： 3) 持有公司的股份数及持股比例： 2、 您是否为持有本公司5%以上股份的股东、或者公司的董事、监事或高级管理人员？如有，请说明。 3、 您作为公司股东，何时通过何种方式成为公司的股东（股权转让、增资）？请说
6、明您对公司进行投资的背景，包括您是如何获得投资信息的、投资的定价依据、投资的资金来源？价款是否已支付完成？是否可以提供相应的银行凭证？ 4、 自您投资公司以来，是否存在投资情况的变化（包括但不限于股权转让、增资）？如有，请介绍历次变化情况，包括但不限于股权（股份）转让或受让（请说明转让的比例、出资额、定价依据等）、增资金额（定价依据、认购数额）以及该等变更原因及背景 ，是否可以提供相应的银行凭证？ 5、 您与本公司其他股东或董事、监事及高级管理人员及核心人员是否存在近亲属关系（“近亲属”包括配偶、父母及配偶的父母、兄弟姐妹及其配偶、年满18周岁的子女及其配偶、配偶的兄弟姐妹和子女配偶的父母）或
7、其他关联关系？如有，请说明。 6、 作为公司的股东，是否存在受托他人持有公司股权的情形，是否存在委托、授权他人管理或者行使股东权利而使自己的股东权利受到限制的情形？如有，请说明。 7、 作为公司的股东，持有的公司股份是否存在质押或被冻结的情形？如有，请说明。 8、 作为公司的股东，持有的公司股份是否存在现实的和潜在的纠纷？如有，请说明。 注：此处所称“纠纷”是指：股东之间，股东与非股东之间因股权的归属、转让、质押、保证而引起的现实纠纷或潜在纠纷。9、 您与公司及/或控股股东、实际控制人之间是否订立过存在对赌、股份回购、股权调整、股东权利优先、业绩承诺、服务期、股权权利限制等内容安排的有效的或将生效的协议安排或类似安排？如有，请说明。
