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1、手术室管理制度1. 进出手术室的工作人员，必须严格遵守各项规章制度及手术室 的封闭管理，按照规定线路出入。2. 凡在手术室工作的人员，必须严格遵守无菌原则，保持室内肃 静整齐。必须穿戴手术室专用鞋、帽、衣裤及口罩。3. 严格控制进出手术室人员，与手术无关人员一律不得入内，外 院参观者需经医务科或护理部批准。所有入室按规定着装，结束后应 将手术室衣裤、鞋、帽子、口罩放在指定地点，不得带出手术室外， 不得乱扔弃。4. 患上呼吸道感染者及手部感染者，不得参加手术。5. 参观手术者，应服从手术室护士人员的指导和管理，不得随意 游走及出入。6. 手术室内禁止吸烟。7. 手术室的药品及器械，敷料，均应有专
2、人负责保管，放在固定 位置，各种急诊手术的全套器械，电器设备应经常检查，以保证使用 和运转，手术室器械一般不得外借，如外借时，需经手术室护士长同 意，并请示分管院长后方可外借。麻醉药与剧毒药品应有明显标志， 加锁保管，根据医嘱仔细查对方可使用。8. 无菌手术与有菌手术分室进行，无条件时，先做无菌手术，后 做有菌手术，手术前后护士详细清点手术器械，敷料等的数目，应及 时处理使用后的器械。9. 手术室对所施行的手术病员应作详细登记，按月统计上报。10. 手术室应每周彻底清洁扫消毒一次，每季度做细菌培养一次 （包括空气、手术人员刷洗后的手，各种消毒灭菌的物品）。11. 负责保管和送检手术病理标本。1
3、2. 择期手术通知单须于手术前一日下午 17 点前交手术室以便 准备，急诊手术通知单须主治医师或值班医师签字并注明“急”字。13. 接手术病人时，要携带手术通知单和病历并核对病人姓名、 年龄、床号、手术名称和部位，防止差错，病员须换清洁的衣服方可 进入手术室。手术室交接班制度一、晨间交班（一）每日早晨 8:00 开始交班，由主任、护士长主持，夜班 麻醉医生和夜班护士向全体护士交夜班工作情况，内容包括急症手术 相关情况，高值物品使用情况。当日手术特殊器械、物品准备情况。 当日手术变更情况，加班人员参加手术情况等。（二）值班护士认真填写交班本，字迹清晰，内容全面、准确、 真实。（三）参加交班的人员
4、应着装整齐，认真听取交班内容，以便准 确查对病人并做好手术前各项准备工作。二、术中交接班（一）手术进行过程中原则不交接班，如遇特殊情况，术中交接班，应由洗手护士、巡回护士及接班护士共同交接。（二）交班护士应清楚交接手术进展情况，病人接受输血、输 液及用药情况，手术器械及特殊物品使用情况等，并共同按照手术 清点记录单上记录的内容逐一认真清点。清点结束确认无误后，由 接班护士在手术清点记录单上记录并签名。（三）根据病人交接记录单仔细交接病人手术所带的随身 物品，确保病人物品无遗失。（四）接班中发现器械、物品交代不清，应立即查问。接班时 如发现问题，应交班者负责，接班后如因交班不清，发生差错事故或
5、物品遗失，应由接班者负责。手术室安全管理制度一、手术病人安全管理（一）按照手术类别、手术间洁净度合理安排手术。（二）严格执行手术安全核查制度，把握三方核查时机与 核查内容，确保正确的病人、正确的部位、正确的手术。（三）严格执行手术病人风险评估及报告制度，根据病人 病情及个体差异不同制定详细、科学的护理计划，有针对性地对手术 患者进行风险评估，对高风险病人进行有效告知。（四）严格执行手术室接、送病人制度，运送途中注意为 病人保暖；保护病人的头部及足部，防止撞伤；合理使用约束带，防 止病人坠床；保持输液、输血管道通畅；保证各种引流管通畅，防止 滑脱。五）严格执行手术体位安全管理制度，规范安置手术体
6、位，防止因体位安置不当给病人造成损伤。（六）严格执行手术物品清点制度，准确把握手术物品清 点时机及清点内容。避免手术用物遗留病人体腔，确保病人手术安全。二、手术物品安全管理（一）严格执行仪器设备使用管理制度，所有仪器设备定 人管理、定位放置。建立仪器设备使用记录本，每月对设备进行 使用状况检查及保养，并记录。（二）严格执行无菌物品管理制度，包括一次性无菌物品、 无菌器械包及无菌敷料包。所有无菌物品专人管理，合理存放，每班 清查。无菌器械及无菌敷料包使用前，查对包外名称、有效期、消毒 灭菌指示、外包装是否符合要求。（三）严格执行抢救药品及急救器材管理制度，抢救药品 及急救器材定点、定位、定量放置
7、。做好药品及器材定期检查，确保 抢救药品无过期、无变质、无告罄；急救器材性能良好，以备应急使 用。三、手术室环境安全管理（一）所有人员必须严格遵守各项操作流程，严禁违章工作。（二）使用各种气体时，严格核对气体类别，检查出气孔功能 是否完好及时拔下。（三）禁在手术室使用明火，易燃易爆物存放在安全地点并妥善保管，避免火灾发生。四）私人贵重物品严禁带人自行保管好，丢失时请上报保卫处。（五）值班人员严格检查水、电、气、门的安全，出现问题及 时上报、解决，并在次日做好交班。（六）易挥发的消毒液用后及时盖紧，使用时仔细检查消毒液 的名称、浓度、生产日期和有效期，严格按照消毒液的性质确定使用 范围和方法，每
8、天监测使用中的消毒液的效果。手麻科药品、物资、仪器设备管理制度为规范手麻科药品、物资及仪器设备管理，修订本制度。一、药品管理制度1、手术室备用药品定基数管理， 基数药品根据药品种 类、性质及储存要求分类定位放置，专人负责领取管理，防 止药品积压，定期清查，及时补充，工作人员不得擅自取用。2、药品管理质控护士至少每周一次进行药品数量及质 量大检查并记录，护士长每月进行定期检查及随时抽查。做 到“三无”（无失效、过期、变质），检查药品，防止积压、 变质，如发现有沉淀、变色、过期、标签模糊时，立即停止 使用并报药房处理，药品标签清晰可辨，严禁使用标签模糊 或涂改的药品。近效期药品管理：效期在3 个月
9、内的要求贴 黄色“近效期药品”标识，并做好登记。3、巡回护士每日按基数药品目录交接并签字，用后及 时补充。4、特殊及贵重药品应注明床号、姓名单独存放加锁。患者专用的药物停药后及时退回药房。5、按药品说明书须冷藏的药品应置于医用冰箱内，以 免影响药效。6、抢救药品固定于抢救车内，做到“五固定、三无、 二及时”，每日检查并严格交接班， 抢救车管理质控护士及 护士长至少每周一次进行质控检查。7、对常用药品的说明书专册保管，便于护士及时了解 药物的性能、使用方法、不良反应等相关知识。8、病房特殊药品管理要求：（1）科室毒、麻药品只供手术患者按医嘱使用，其他 人员不得私自取用、借用。（2）定量专柜存放，
10、加锁专人管理。巡回护士每班交 接时应点清数目并签名。（3）毒麻药品医生必须开具专用处方。（4）科室建立毒麻药品使用登记本，记录患者姓名、 床号、使用时间、剂量、余量、使用人员及见证人签名。使 用后的安瓿统一交药剂科处理。（5）高危药品按药剂科管理规定执行，单独存放，加 锁保管，有醒目标识及目录。（6）科室毒麻、高危、抢救药品基数若需更改或到期 更换，必须填写请示报告说明原因，报护理部及分管院长审 核后到药剂科领取。（7）对于看似、听似、一品多规等易混药品，应建立 有目录，并粘贴全院统一警示标识，包装类似药品、多规格 药品分开存放。（8）药品管理质控护士至少每周一次每周检查药品管 理情况，护士长
11、每月进行定期检查及随时抽查 。二、物资管理制度1、护士长全面负责物资领取、保管和报损，应建立账 目、分类保管，定期检查，账物相符。2、按规定定期预算领取科室所需物资，原则上不应造 成积压、丢失、损坏、变质和浪费。3、手术室内备用物资定基数管理，巡回护士每班按基 数清点交接，术后及时补充，根据使用情况动态请领。4、物资管理质控护士至少每周一次对手术室内所有物 资进行数量及质量大检查并记录，护士长每月进行定期检查 及随时抽查。防止积压、变质，过期。效期在 3 个月内的要 求贴黄色“近效期”标识，并做好登记。5、凡因不负责任或违反操作规程而损坏物品者，应根 据医院制度赔偿。6、掌握各类物品的性能，及
12、时消毒，定期维护保养。7、外借须有登记、签名记录，重要物品须经护士长同 意方可借出。8、护士长调动时必须做好移交手续，交接双方共同清 点并签名。三、仪器、设备、器材管理制度1、医疗仪器、器械科室仪器设备管理员负责保管，定 期检查和维护，保持性能良好。2、熟悉仪器性能及保养方法。制定标准操作程序，严 格操作规程使用，用毕及时清洁、消毒处理，并做好记录；3、新仪器使用前应由专业人员讲解仪器的使用、保管 注意事项，并示范操作；4、精密设备要定人管理，定点存放，定期检查，定期 维护，若有损坏，及时送修，待修仪器应挂待修牌，并有替 代办法；5、各类仪器设备应建立账目，账物相符，做到无责任 性损坏和遗失；
13、6、设备的清领、维修、借出、报废等要详细记录；7、贵重设备仪器应建立资料档案，内容包括：说明书 操作程序、使用情况、维护保养情况。操作者严格按操作规 程操作，不熟悉者不得进行操作；8、负责人更换时，须清点所有医疗仪器及设备，办移 交手续，移交人和接收人应签名。手术体位安全制度1、手术前巡回护士应仔细检查病人皮肤，检查受压部位及手术 区皮肤是否完整，如有异常及时与病房护士、手术医生沟通在手术护 理记录单上详细记录。2、手术床单应平铺无折皱病人的皮肤不能与托手板、尺布等橡 胶物品直接接触，勿与金属床、头架、器械托盘等金属物接触应用敷 料阻隔以防使用电刀时导电灼伤。3、摆放手术体位过程中应尽量减少暴
14、露病人，并注意保暖。4、平卧位时上肢外展不得超过90以免损伤臂丛神经。截石位 时髋关节外展应小于 90在不影响暴露手术野的情况下，尽量减少 腿部支架对肢体的牵拉，固定肢体时要衬垫，松紧适度观察双下肢末 端皮温，保持静脉回流良好，术后轻轻拍打下肢，预防下肢静脉血栓 形成。5、体位固定好后，检查并妥善固定命脉通路，确保术中输血输 液的通畅及静脉给药的方便6、手术结束应将病人手术区域皮肤的血迹拭净擦干，包裏敷料。术中用药安全管理制度一、严格执行“先进先出、近期使用”。每盒药品按左进右出原 则存放、拿取，如有沉淀、浑浊、变质或标签不清，瓶口破裂不得使 用。二、遵医嘱按规定时间使用术前抗生素及其他药物，
15、严格执行现 用现配原则，给药前询问有无过敏史，查看有无过敏记录和皮试结果。三、用药时核对患者腕带信息，严格执行“三查八对”，三查： 备药时查，用药时查，用药后查，八对：床号、姓名、药名、剂量、 浓度、用法、时间、有效期,用后保留安瓿备查。四、静脉用药应在输液袋上注明患者姓名、床号、住院号、药物 名称和剂量。五、用多种药物时，要注意有无配伍禁忌。用药时如有疑问，应 立即核对后方可执行。六、体腔内用药需要稀释浓度的，要按照正确的配置方式。比例、 给药方法进行操作。七、用药后应观察药效和不良反应。如过敏、中毒等反应，立即 停用，并报告医生，并作好记录、封存、报告等工作，必要时送检。八、抢救患者时医生下达口头医嘱，护士需复诵一遍，医生确认 后执行。执行口头医嘱时，需请医生下达医嘱再次核对药物名称，剂 量及给药途径并要求及时补记医嘱。九、消毒剂须注明开瓶日期。手术室查对制度一、认真落实手术安全核查制度，根据手术通知单、病例 及手术患者腕带核对患者身份信息及手术相关信息。把握好手术核查 的各个时机与环节，明确核查责任人，确保手术换、手术部位、手术 方式的正确。二、严格执行手术室安全用药制度，在进行输液、输血、 用药等医疗护理操作时要严格执行查对制度；例行手术常规输液、用 药等操作需见医嘱后方可执行，术中特殊
