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1、文档来源为：从网络收集整理.word版本可编辑.欢迎下载支持.附件1 :定点医院信息登记表医疗机构执业许可证医院名称地址法定代表人主要负责人诊疗科目证号发证机关发证日期后效期末次年检日期收费许可证（非营利性医疗机构填写）收费项目后效期发证机关发证日期营业执照（营利性医院填写）营业执照 性质经营范围公司类型成立日期营业期限是否经营化妆品、日用白货、洗涤用品、食品、保健 品、医疗器械等非药品发照机关发照时间年检日期营业场所房屋性质自有（）租赁（）赁期（）年回积（m2）单层（）双层（）二层（）经营状况独立经营（）合作、外租（）药品经营进销存名称：软件开发商：使用日期：药品销售条形码扫描（）药品代码录
2、入（）手工登记（）其他（）药品盘点月度（）季度（）年度（）其他（）处方管理处方管理制度：有（）无（）处方配药：规范（）不规范（）处方保存：规范（）不规范（）销售票据管理销售票据：电子打印（）手写（）销售录入：即时（）当天累积（）数天累积（）票据留存：当日（）当月（）季度（）年度（）发票开具即时开具（）累积开具（）机打发票（）手写发票（）人员管理医务人员（）人签订劳动合同（）人缴纳社会保险（）人驻院医师（）人驻院护士（师）（）人医技人员（）人医疗保险政的度本年度医疗保险服务协议：已签（）未签（）举报奖励标牌：有（）无（）是否摆放医保政策宣传资料医疗保险配套管理制度：完备（）/、齐全（） 无（ ）
3、医保负责人：联系电话：）台号码:(医保MIS机连接电话:文档来源为：从网络收集整理.word版本可编辑.欢迎下载支持.既往变更定点医院负责人承诺:此表所填内容属实 签字:单位（章）县市区人力资源社会保障部门核查人员意见: 签字:县市区人力资源社会保障局对该医院是否达标的意见：（章）年 月 日县市区医疗保险经办机构对该医院是否达标的意见：（章）年 月 日定点医院信息登记表填表说明1 、定点单位盖章应与医疗机构执业许可证名称一致2 、按照医疗机构执业许可证 收费许可证 营业执照中内容据实填写3 、 除租期按照租赁合同填写年限， 合作外租营业房填写合作者名称外，其他（）内容根据实际情况，符合的填O4
4、、面积填写实际营业场所使用面积，不含办公、仓库等附属用房多层营业场所面积合并计算，不含楼梯、过道5、未使用药品进销存软件的，填写“无”。6 、处方配药：规范是指处方药须凭医保医师处方配药；不规范是指不凭借处方即销售处方药、销售品种、数量与处方不一致、本机构内非医保医师开具的处方7 、处方管理：规范是指按照处方管理办法开具、调剂、保管处方不规范是指未按照处方管理办法执行8 、医疗保险配套制度包括：医疗保险内部管理与奖惩制度、医疗保险业务培训制度、医保MIS 机使用规定、处方、印章、票据管理制度、医保网络使用维护制度等9 、医保负责人联系电话填写固定电话和手机电话10 、 既往变更情况： 取得医疗
5、保险定点资格后， 医疗机构执业许可证中内容发生变更的时间及相关内容11 、所填表中内容较多时可以另附页附件 2 ：定点门诊信息登记表医疗机构执业许可证医疗机构名称地址法定代表人主要负责人诊疗科目证号发证机关发证日期后效期末次年检日期收费许可证（非营利性医疗机构填写）收费项目后效期发证机关发证日期营业执照（营利性医疗机构填写）营业执照性质个体工商户营业执照（）企业法人营业执照（）经营范围公司类型成立日期营业期限是否经营化妆品、日用白货、洗涤用品、食品、保健品、医疗器械等非药品发照机关发照时间年检日期营业场所房屋性质自有（）租赁（）赁期（）年回积（m2）单层（）双层（）二层（）文档来源为：从网络收
6、集整理.word版本可编辑.欢迎下载支持.经营状况独立经营（）合作、外租（）药品经营进销存软件名称：开发商：使用日期：药品销售条形码扫描（）药品代码录入（）手工登记（）其他（）药品盘点月度（）季度（）年度（）其他（）处方管理处方管理制度：有（）无（）处方配药：规范（）不规范（）处方保存：规范（）不规范（）销售票据管理销售票据：电子打印（）手写（）销售录入：即时（）当天累积（）数天累积（）票据留存：当日（）当月（）季度（）年度（）发票开具即时开具（）累积开具（）机打发票（）手写发票（）人员管理医务人员（）人签订劳动合同（）人缴纳社会保险（）人医师护士（师）医技人员姓 名出生年月注册地址职 称医疗
7、保险政本年度医疗保险服务协议：已签（）未签（）的度举报奖励标牌：有（）无（）是否摆放医保政策宣传资料医疗保险配套管理制度：完备（）/、齐全（） 无（ ）医保负责人：联系电话：医保MIS机（）台号码：连接电话：既往变更情况定点门诊负责人承诺：此表所填内容属实签字：年 月日单位（章）年 月 日县市区人力资源社会保障部门核查人员意见：签字：年 月 日县市区医疗保险经办机构对该门诊是否达标的意见：（章）年 月 日县市区人力资源社会保障局对该门诊是否达标的意见：（章）年 月 日定点门诊信息登记表填表说明1、定点单位盖章应与医疗机构执业许可证名称一致2、按照医疗机构执业许可证 收费许可证营业执照中内容据实
8、填写。3、除租期按照租赁合同填写年限，合作外租营业房填写合作者名称外，其他（）内容根据实际情况，符合的填o4、面积填写实际营业场所使用面积，不含办公、仓库等附属用 房。多层营业场所面积合并计算，不含楼梯、过道。5、未使用药品进销存软件的，填写“无”。6、处方配药：规范是指处方药须凭医保医师处方配药；不规范 是指不凭借处方即销售处方药、销售品种、数量与处方不一 致、本机构内非医保医师开具的处方。7、处方管理：规范是指按照处方管理办法开具、调剂、保 管处方。不规范是指未按照处方管理办法执行。8、医疗保险配套制度包括：医疗保险内部管理与奖惩制度、医疗保险业务培训制度、医保 MIS机使用规定、处方、印
9、章、 票据管理制度、医保网络使用维护制度等。9、医保负责人联系电话填写固定电话和手机电话。10、既往变更情况：取得医疗保险定点资格后，医疗机构执业 许可证中内容发生变更的时间及相关内容。11、所填表中内容较多时可以另附页。附件3:定点零售药店信息登记表营药许品 可经企业名称注册地址法定代表人企业负责人质量负责人仓库地址证号经营方式经营范围发证机关发证日期后效期末次年检日期药品经营质量管理规范认证证书（GSP）企业名称认证地址认证范围发证机关发证日期后效期营 业 执 昭 八、营业执照性质个体工商户营业执照（）企业法人营业执照（）经营范围公司类型成立日期营业期限是否摆放、经营化妆品、日用白货、洗涤
10、用品、食品、保健品、医疗器械等非药品发照机关日期年检日期营业场所房屋性质自有（）租赁（）赁期（）回积（m2）单层（）双层（）二层（）商场、超市内（）经营状况独立经营（）合作、外租（）是否专营医保药品药 品 经 营进销存软件名称：开发商：使用日期：药品品种基本药物品种医保目录内品种药品销售条形码（）药品代码（）手工登记（）其他（）药品盘点月度（）季度（）年度（）其他（）电子监控设备数量（）个视频保存时间（）天处方管理处方管理制度：有（）无（）处方配药：规范（）不规范（）处方保存：规范（）不规范（）销售票据管理电子打印（）手写（）票据录入：即时（）当天累积（）数天累积（）票据留存：当日（）当月（）
11、季度（）年度（）发票开具即时开具（）累积开具（）机打发票（）手写发票（）人 员 管 理职工（）人签订劳动合同（）人缴纳社会保险（）人执业药师药士（师）非药学技术人员姓 名出生年月注册地址职 称医疗保险政策度医疗保险服务协议：已签（）未签（）举报奖励标牌：有（）无（）是否摆放医保政策宣传资料医疗保险配套管理制度：完备（）/、齐全（） 无（ ）医保负责人：联系电话：医保MIS机()台号码：既往变更情况定点零售药店负责人承诺：此表所填内容属实。签字：今月 日单位（章）年 月日县市区人力资源社会保障部门核查人员意见：签字：仝月月日县市区医疗保险经办机构对该药店是否达标的意见：（章）年 月日县市区人力资
12、源社会保障局对该药店是否达标意见：（章）年 月日文档来源为 :从网络收集整理.word 版本可编辑.欢迎下载支持定点零售药店信息登记表填表说明1 定点单位盖章应与药品经营许可证名称一致。2 、 按照 药品经营许可证 药品经营质量管理规范确认书营业执照中内容据实填写。3除租期按照租赁合同填写年限，合作外租营业房填写合作者名称外，其他（）内容根据实际情况，符合的填4面积填写实际营业场所使用面积，不含办公仓库等附属用房。多层营业场所面积合并计算，不含楼梯过道。5未使用药品进销存软件的，填写“无” 。6处方配药：规范是指处方药须凭医保医师处方配药；不规范是指不凭借处方即销售处方药销售品种数量与处方不一致本机构内非医保医师开具的处方。7 处方管理：规范是指按照处方管理办法调剂保管处方。不规范是指未按照处方管理办法执行。8医疗保险配套制度包括：医疗保险内部管理与奖惩制度医疗保险业务培训制度医保MIS 机使用规定处方印章票据管理制度医保网络使
