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1、XXXXXX临床研究（X日用药组）临床批件号XXXXXX试验中心编号药物编号患者姓名缩写XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX临床研究病例报告表(X日用药） 受试者姓名缩写 药 物 编 号: 试验中心编号: 试验开始日期 年 月 日填 表 说 明1 请用签字笔填写,字迹应清晰，易于辨认。2 受试者姓名按汉语拼音首字母缩写靠左对齐填写。3 在所有选择项目中，请在相应的方框中划“” ；疼痛强度（I）和疼痛缓解度等数字表示项目请在选择的相应数字上画圈“”。4 每项填写内容务必准确,不得随便涂改,如发现填写内容有误,应在原记录上划单横线,在旁边写明正确内容，并注名修改者及日期。不
2、要用任何方式（橡皮、涂改液等)涂抹原记录。5 不要改变病例报告表的格式，如发现表中没有位置填写记录者希望记录的资料时,请将有关信息记录于后面的空白附页中,并保留以上记录副本。6 知情同意书一般为患者签名。如患者有特殊情况,可由患者法定代理人签名。试验观察流程图项目入组前（天)用药时间（天）停药后（天）-6 -10134567 17知情同意书入选标准排除标准病 史体格检查生活质量调查实验室检查用药及记录生命体征观察镇痛效果观察不良反应入组筛选表1受试者应为： 年龄：18 -70岁癌症患者(一般情况尚好，可适当放宽） 性别不限 预计生存期个月以上的住院患者 疼痛强度为中到重度 ,评分4 并符合一下
3、条件之一（请在符合的项目上画圈）1） 入选前周内曾使用，日剂量为40-60mg，疼痛强度可缓解到2；2） 入选前1周内曾使用其它镇痛药,其全日剂量相当于406mX剂量，疼痛强度可缓解到 非放疗期或疼痛部位为非照射部位 间歇期的化疗者,应由主管医生确认化疗后无止痛作用 该患者是否同意参加本试验，并已签署知情同意书如以上任何一个答案为“否”,此受试者不能参加受试者排除标准: 本研究开始前4周内曾参加过其他临床试验 正在服用或本试验开始前2周内曾服用AO抑制剂者(如优降宁、苯乙肼等) 小时内用过XX类镇痛药,或日内用过XX 癌痛骨转移患者,近4周内接受同位素内放疗或/和双磷酸盐类药物治疗 呼吸抑制、
4、（肺）气道阻塞或组织缺氧 胆道疾病 心脏疾患(即级和级以上心功能) 血压高于正常值 血液系统疾病 肝、肾功能明显异常（即指标高于正常值一倍以上) 脑部疾病,判定能力异常 XX药耐受、过敏，或曾在使用时因不良反应停药 药物及或酒精滥用 孕妇或哺乳期妇女如以上任何一个答案为“是”,此受试者不能参加结论:该患者是否符合上述要求,同意入组是是否否医生签名：_ 日期_年_月日病 历 简 况1检查日期： 年 月 日.受试者病历号: .1出生日期: 年 月 性 别：1.男 2.女.临床诊断： 分期. T .N M 4现接受的抗癌治疗:.放疗间歇期 .化疗间歇期 .中医药 4手术 无 6.其他（请注明) .疼
5、痛强度 : 1.轻(评分 ) 2.中（评分 ) 3.重(评分 ） .5疼痛性质:1.急性疼痛 2慢性持续性疼痛 .间歇性（规律或无规律) 持续性痛伴一过性加剧 5.其他 .5疼痛主要部位：1.头面部 .颈部 3.四肢 4.胸背部5腹部 骨关节 7.会阴 8.其他(请注明) 3疼痛能否自行缓解：1.能 2.有时能 3.不能 60入选前接受的镇痛治疗:1.无 2. 吗啡、度冷丁、二氢埃托啡、美散痛、芬太尼等普通制剂 3. 缓控释吗啡、多瑞吉 4. 自控泵 5. 可待因及其复方制剂 6.曲马多 7 解热镇痛药 . 其他 如有,请回答: .6药品名称 用药剂量： .62用药方式：口服 .静注 .肌注
6、4其他 .63用药时间：1.近四周内 近三天 3.其他 .6其它与镇痛有关合并用药，如有，请详述： 3.0既往史.1药物过敏史1无 2.有 .脑部疾患 .无 2.有3心脏疾患 1.无 2.有 .4哮喘 1无 .有 5胆道疾患 1.无 2有 6习惯性便秘 .无 2.有 .7肾脏疾患 .无 2.有 .8糖尿病 .无 2有 如有，请描述:1 2. 4.体格检查 1 1.T ._ .P 次/分 3 次分 4B mmH 5.B mg 6.身高 c 7.体重 Kg .皮肤粘膜 1无 .苍白 .黄染 4.紫绀 5.皮疹 .3浅表淋巴结 无肿大2有肿大 .4双侧瞳孔 .等大等圆 .不等大 3.不等圆 .50呼
7、吸节律 5肺部罗音 1规则 2.不规则 1.无 有 .0心律 .心脏各瓣膜区杂音 1.齐 2.不齐 1无 2.有 7腹部 .71腹部压痛 软 .硬 .无 2有 .7腹部包块 .73 移动性浊音 .无 2.有. 1.无 2.有 74肝区叩痛 .75肝脏肿大 1无 有 1.无 2有 .7脾脏肿大 .77肾区叩痛 1.无 2.有 1.无 2.有.80生理反射 1.存在 2部分存在 3.不存在 81病理反射 1.未引出 .有引出5.入组前可能与镇痛药物有关的基础症状(如果患者出现没有标识的症状，请自行填写文字)症状名称有（入组时）无（入组时）症状出现时间恶心、呕吐 / / /(年/ 月/ 日)便秘 / / /(年 月/ 日)排尿困难 / / /(年/ 月日)嗜睡 / /(年/ 月/ 日)眩晕 / /(年/ 月/ 日)呼吸困难 / /（年/ 月/ 日)胆绞痛 / /(年/ 月/日)头痛 / / /(年/月 日)腹痛 /(年/ 月/日)厌食 / / /（年 月/ 日)
