《一份完整的冠心病病历》由会员分享，可在线阅读，更多相关《一份完整的冠心病病历（4页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、第一次入院病历姓名：张三性别：男年龄：50婚姻：已婚民族：汉族职业：待业出生地：*省*市*街道现住址：*省*市*街道 工作单位： 邮政编码：入院时间：20190720记录时间：20190720病史采集时间：20190720病史叙述者：本人及配偶可靠主诉：突发胸痛、胸闷3小时。现病史：患者3小时前无明显诱因突发左侧胸痛，伴有胸闷，休息后未见明显缓 解，活动后加重。无发热、寒战，无恶心、呕吐，无呼吸困难。自行到当地医院 治疗，予以硝酸甘油治疗（具体不详），患者胸痛、胸闷较前缓解，无发热，无 腹痛、腹泻，无四肢无力，现为求进一步治疗，遂来我院治疗。发病以来的一般情况，如精神可，食欲正常，食量正常，睡
2、眠可，大小便正 常，体力较前减弱，体重无明显变化既往史：既往一般健康状况可。否认传染病、地方病和其他疾病。按正常预防接种， 否认外伤、手术史，否认药物、食物和其他接触物过敏史等。否认疫区疫水接触 史。系统回顾： 呼吸系统：咳嗽、咳痰；呼吸困难、喘息；咯血、低热、盗汗、胸痛，与 肺结核患者密切接触史。 循环系统：心悸、活动后气促、晕厥、血压升高、心前区疼痛、水肿。 消化系统：食欲减退、反酸、暧气；恶心、呕吐；腹胀、腹痛、腹泻、便 秘；呕血、黑便、黄疸。 泌尿系统：尿频、尿急、尿痛、排尿困难、尿量改变、尿的颜色改变、尿 失禁、水肿、腹痛。 血液系统：乏力、头晕、眼花；皮肤粘膜苍白、黄染、出血点、瘀
3、斑；鼻 出血、皮下出血、骨痛。 内分泌及代谢系统：食欲亢进；怕热、多汗、畏寒；多饮多尿；双手震颤; 性格改变、体重改变。 神经精神系统：头痛、头晕、晕厥；失眠、意识障碍；颤动、抽搐、瘫痪、 感觉异常；记忆力减退、视力障碍、情绪状态、智能改变。 运动系统：关节疼痛、运动障碍；肢体肌肉麻木、震颤、痉挛萎缩。个人史：出生于 浙江杭州，成长史正常，居留的地点和时间无特别，受教育程度高 中，无业余爱好。起居习惯正常，卫生习惯正常，饮食规律，否认烟酒嗜好及其摄入量，否认 其他异嗜物和麻醉毒品摄入史，否认重大精神创伤史。否认有毒有害物质接触史，否认放射性物质接触史。否认冶游史，否认患过下疳及淋病等。婚育与月
4、经：男性勿填，如果是女性从以下几方面填写：结婚与否、结婚年龄、配偶健康情况，是否近亲结婚。若配偶死亡，应写明 死亡原因及时间。女性患者的月经情况，如初潮年龄、月经周期、行经天数、末次月经日期、 闭经日期或绝经年龄等，记录格式如下：初潮年龄行经期（天）/月经周期（天）末次月经时间（或绝经年龄）经量、颜色、有无痛经、白带情况（多少及性状）等。已婚女性妊娠胎次、分娩次数，有无流产、早产、死产、手术产、产褥热史， 计划生育情况等。男性患者有无生殖系统疾病。家族史：父母、兄弟、姐妹及子女健康，否认与患者同样的疾病，否认遗传有关的疾 病。否认家族性遗传性疾病。体格检查生命体征体温（T） 37C，脉率（P）
5、 90次/min，呼吸频率（R） 20次/min，血压（BP） 120/80mmHg，体重 70kg，身高 170cm一般情况发育正常，营养良好，神志清晰，体位自主，面容与表情安静，检查能否合 作。皮肤及粘膜颜色稍白，温度正常，湿度正常，弹性正常，无水肿、皮疹、淤点、紫瘢、 皮下结节或肿块、蜘蛛痣、溃疡及疤痕，毛发分布正常。淋巴结：全身或局部浅表淋巴结无肿大。头部及器官头颅：大小、形态正常，无压痛、包块，头发正常。婴儿需记录前囟门大小、 饱满或凹陷。眼：视力正常，眉毛正常，睫毛正常，眼睑正常，眼球无凸出、凹陷、运动、 斜视、震颤，结膜无充血、出血、苍白、水肿，巩膜无黄染，角膜无透明、混浊, 双
6、侧瞳孔直间接对光反射正常，瞳孔小、形状、对称、对光及调节反应正常。耳：无畸形、分泌物、乳突压痛，听力正常鼻：无畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞、无鼻中隔偏曲或穿孔和鼻 窦压痛。口： 口腔气味正常，无张口呼吸，唇无畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、 口角偏斜，牙正常，牙龈正常，舌无溃疡、运动、震颤、偏斜，颊粘膜发疹、 溃疡、出血，咽反射正常，扁桃体正常，喉无嘶哑、喘鸣、失音。颈部对称，无强直、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、颈动脉异常搏动、肿块，气 管位置居中，甲状腺大小正常、硬度正常，无压痛、结节、震颤、杂音、随吞咽 上下活动度。胸部胸廓对称，无畸形、局部隆起或塌陷、压痛，呼吸正常，乳房疾病按乳房
7、检查要求描述。无静脉曲张，无皮下气肿。肺脏：视诊：呼吸运动两侧对称，无肋间隙增宽或变窄。触诊：呼吸活动度正常，无语颤，无胸膜摩擦感、皮下捻发感。叩诊：叩诊音清音，肺下界、肺下缘移动度正常。听诊：呼吸音对称，无干、湿性啰音及胸膜摩擦音，语音传导正常等。心脏：视诊：无心前区隆起，心尖搏动左侧锁骨中线第五肋间内存0.5cm,强度正 常。触诊：心尖搏动正常，无震颤和心包摩擦感。叩诊：心脏相对浊音界：右肋（cm）肋间左肋（cm）2II23III3.54W6V7左锁骨中线距前正中线8cm听诊：心率90bpm，心律齐，心音正常，无杂音和心包摩擦音。桡动脉脉率90bpm，节律规则，无奇脉、交替脉，左、右桡动脉
8、脉搏对等，动脉壁 的弹性好，紧张度正常。周围血管征无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉。腹部视疹：外形平坦，呼吸运动正常，胃肠蠕动波正常、无皮疹、条纹、疤痕、 包块、静脉曲张，无疝和局部隆起，腹部体毛正常。触诊：腹壁：腹壁紧张度正常，无压痛、反跳痛、液波震颤感及包块。 肝脏：大小正常，质地正常，表面光滑度，边缘，无结节、压痛和搏动。 胆囊：大小正常，形态正常，无压痛，Murphy征阴性脾脏：大小正常，硬度正常，表面，边缘状态正常，移动度正常，无压痛摩 擦感。脾无肿大。肾脏：大小正常，形状正常，硬度正常，移动度正常，无压痛膀胱：无膀胱膨胀，肾区及输尿管压痛点无压痛，。叩诊：肝上界在第8肋间，肝浊音界正
9、常，无肝区叩击痛、移动性浊音、高 度鼓音及肾区叩击痛。听诊：肠鸣音正常，无振水音、血管杂音。肛门及直肠无痔、肛裂、脱肛、肛痿。指检未扪及明显包块及血性物。外生殖器男性：阴毛分布正常，无发育畸形、阴茎疤痕、尿道分泌物，无包皮，睾丸， 附睾，精索正常，无精索静脉曲张，鞘膜积液。脊柱及四肢脊柱：活动度正常，无畸形、压痛、叩击痛，四肢：无畸形、杵状指（趾）、骨折，关节正常，无水肿、肌肉萎缩、肌 张力变化或肢体瘫痪。神经系统生理反射正常，病理反射未引出，无脑膜刺激征辅助检查：血生化检查提示肌钙蛋白升咼，心肌酶谱明显升咼，心电图：提示左心室心 肌梗塞。胸片、胸部CT未见明显异常。摘要患者因“突发胸痛、胸闷3小时”入院，伴有胸闷，休息后未见明显缓解， 活动后加重。自行到当地医院治疗，予以硝酸甘油治疗（具体不详），患者胸痛、 胸闷较前缓解。双肺呼吸音正常，心脏听诊未闻及明显杂音，未扪及明显心脏震 颤。血生化检查提示肌钙蛋白升高，心肌酶谱明显升高，心电图：提示左心室心 肌梗塞。胸片、胸部CT未见明显异常。初步诊断:=J最后诊断:左心室梗塞、一I记求者: 时间:
