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1、呼吸衰竭护理个案查房时间：2014-6-9地点：呼吸内一科查房种类：护理个案查房主查者：何平护士长主讲人：邓丽芬责任护士主查（持）人讲话 :叔叔，您好！我是本科室的护士长，我们准备进行一个护理查房， 这个查房就是根据你的病情， 我们提出一些护理问题， 并提出一下护理措施， 其中可能会为你做一些检查，如果有什么疑问，可以咨询我们，请您配合一下。一、责任护士介绍病例资料（一）病例资料1、基本资料：患者 患者何其来 , 男, 71岁，49 床，男，职业：农民，住院号。入院时间：。2、诊断： 1. 咳嗽、气促查因：慢性阻塞性肺疾病急性加重呼吸衰竭心力衰竭3、病史摘要：现病史：过敏史：无既往史：无辅助检
2、查：胸片示：两肺纹理增多、 增粗。右下肺实变、包裹性积液？心影增大。主动脉粥样硬化。片内所示胸椎退行性改变度侧弯。B 超示：双侧胸腔积液，右侧为甚，4、简要治疗经过：（二）主要护理问题及护理措施1.清理呼吸道无效1）观察患者痰液的量及性质，留取新鲜的痰标本进行痰培养和药敏实验。2）给予适量饮水，必要时可以留置胃管，鼻饲注食，维持足够的液体入量。3）遵医嘱给予雾化吸入，稀释痰液，如糜蛋白酶盐酸氨溴索药物应用。4）保持室内适宜的温湿度。5）对于神志不清，昏迷患者可行气管插管，气管切开术，以保持呼吸道通畅，做好必要的管道护理，防止脱管引起患者的窒息。6）定时翻身叩背以利于痰液的排出，指导患者有效的咳
3、嗽，必要时给予吸痰。7）做好基础护理，如口腔护理。2 潜在并发症压疮1）严密观察患者皮肤情况。2）定时翻身叩背支垫受压部位，按摩皮肤。3）护理操作时应动作轻柔，勿拖、拉、磨患者的皮肤。4）做好基础护理，确保患者皮肤清洁、干燥，患者床单、被褥应清洁、平整、无折叠，以免局部受压。3 语言沟通障碍1）评估患者沟通障碍的程度，以确定可以使用的交流方式。2）患者如有气管切开或气管插管嘱咐患者勿讲话。3）护理人员要有耐心和爱心，为患者制造安静的交流环境和轻松的气氛。4）多与家属沟通，共同帮助患者克服交流的困难。4 营养失调1）与机体消耗和呼吸困难有关，如患者有留置胃管，遵医嘱给予肠内营养液，持续滴入胃内。
4、以流质饮食为主。2）给予富含营养、高蛋白、高维生素饮食、5 体液不足1）如有气管切开，持续气道湿化，且用盐水纱布覆盖口唇及气管切开处。2）遵医嘱补液及胃管内注入。3）准确记录 24h 出入水量。呼吸衰竭患者由于长期的疾病已对治疗失去信心，医护人员应对患者的心理状况进行更好的评估， 不但要对患者身体上的疾病进行处理治疗，也要对患者进行心理上的治疗让患者无心理负担的接受治疗， 促进患者的康复。营养失调与食欲下降、胃肠道淤血有关气体交换受损与通气和换气功能障碍有关。清理呼吸道无效与呼吸道分泌物多而黏稠、咳嗽无力、意识障碍或人工气道有关。慢性意识障碍与缺氧和二氧化碳潴留所致中枢神经系统抑制有关。潜在并
5、发症 水、电解质紊乱及酸碱失衡、上消化道出血、颅内出血一般护理1休息与体位卧床休息。协助病人取舒适且利于改善呼吸状态的体位，一般取半卧位或坐位。2饮食护理给予高热量、高蛋白、富含多种维生素、易消化、少刺激性的流质或半流质饮食。对昏迷病人应给予鼻饲或肠外营养。3氧疗护理重要治疗措施（ 1）氧疗适应证：呼吸衰竭病人 PaO260mmHg，是氧疗的绝对适应证，氧疗的目的是使 PaO260mmHg。（ 2）氧疗的方法：临床常用、简便的方法是应用鼻导管或鼻塞法吸氧，还有面罩、气管内和呼吸机给氧法。缺氧伴 CO2 潴留者，可用鼻导管或鼻塞法给氧；缺 O2 严重而无 CO2 潴留者，可用面罩给氧。吸入氧浓度
6、与氧流量的关系：吸入氧浓度（% ） =21+氧流量（ L/min）。（ 3）氧疗的原则：I 型呼吸衰竭：多为急性呼吸衰竭，应给予较高浓度（35%吸氧浓度 50% ）或高浓度（ 50% ）氧气吸入。急性呼吸衰竭，通常要求氧疗后PaO2 维持在接近正常范围。II 型呼吸衰竭：给予低流量（12L/min ）、低浓度（ 35% ）持续吸氧。慢性呼吸衰竭，通常要求氧疗后PaO2 维持在 60mmHg或 SaO2 在 90% 以上。（4）氧疗疗效的观察：若呼吸困难缓解、发绀减轻、心率减慢、尿量增多、神志清醒及皮肤转暖，提示氧疗有效。若发绀消失、神志清楚、精神好转、 PaO260mmHg、PaCO250mm
7、Hg，考虑终止氧疗， 停止前必须间断吸氧几日后，方可完全停止氧疗。若意识障碍加深或呼吸过度表浅、缓慢，提示CO2 潴留加重，应根据血气分析和病人表现，遵医嘱及时调整吸氧流量和氧浓度。病情观察1.观察呼吸困难的程度、呼吸频率、节律和深度。2.观察有无发绀、 球结膜充血、 水肿、皮肤温暖多汗及 Bp 升高等缺氧和 CO2 潴留表现。3.监测生命体征及意识状态。4.监测并记录出入液量，血气分析和血生化检查、电解质和酸碱平衡状态。5.观察呕吐物和粪便性状6.观察有无神志恍惚、烦躁、抽搐等肺性脑病表现，一旦发现，应立即报告医师协助处理。对症护理（2）建立人工气道对于病情严重又不能配合， 昏迷、呼吸道大量
8、痰液潴留伴有窒息危险或 PaCO2 进行性增高的病人，若常规治疗无效，应及时建立人工气道和机械通气支持。治疗配合遵医嘱选择有效的抗生素控制呼吸道感染， 对长期应用抗生素病人注意有无 “二重感染 ”。遵医嘱使用支气管舒张剂。在呼吸道通畅的前提下， 遵医嘱使用呼吸兴奋剂， 静脉输液时速度不宜过快。若 412h 未见效，或出现肌肉抽搐等严重不良反应时，应立即报告医师。对烦躁不安，夜间失眠病人，禁用麻醉剂，慎用镇静剂，以防止引起呼吸抑制。做好术前准备工作，减轻或消除紧张、恐惧情绪。按规程连接呼吸机导管加强病人监护和呼吸机参数及功能的监测。注意吸入气体加温和湿化，及时吸痰。停用呼吸机前后做好撤机护理。并
9、发症护理1水、电解质紊乱及酸碱失衡定期监测血气分析和血生化指标。 遵医嘱给予药物纠酸，或补钾。2上消化道出血注意观察呕吐物和粪便性状， 出现黑粪应给予温凉流质饮食， 出现呕血时应暂禁食。心理护理经常巡视、了解和关心病人， 特别是对建立人工气道和使用机械通气的病人。采用各项医疗护理措施前， 向病人作简要说明， 给病人安全感，取得病人信任和合作。指导病人应用放松技术、分散注意力。健康指导1疾病知识指导向病人及家属介绍疾病发生、发展与治疗、护理过程，与其共同制定长期防治计划。 指导病人和家属学会合理家庭氧疗的方法以及注意事项。2疾病预防指导 指导病人呼吸功能锻炼和耐寒锻炼， 如缩唇呼吸、腹式呼吸及冷
10、水洗脸等； 教会病人有效咳嗽、 咳痰、体位引流及拍背等方法。若病情变化，应及时就诊。3生活指导劝告吸烟病人戒烟， 避免吸入刺激性气体； 改进膳食，增进营养，提高机体抵抗力。指导病人制定合理的活动与休息计划，劳逸结合，以维护心、肺功能状态4用药指导遵医嘱正确用药，了解药物的用法、用量和注意事项及不良反应等。（三）护理效果评价：二、讨论何平护士长 ：责任护士护理措施适当，措施落实到位， 病人掌握得较好，使病人康复顺利，根据病人目前情况，提出以下护理问题 : 三、呼吸衰竭的相关的医学知识 ：呼吸衰竭1 概念： 指各种原因引起的肺通气和或换气功能严重障碍，以至在静息状态下也不能维持足够的气体交换， 导
11、致缺氧和（或）二氧化碳潴留，从而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合症。2 动脉血氧分压可作为诊断的依据： (明确诊断 ) 静息状态时，呼吸空气条件下，动脉血氧分压低于 60mmHg ，伴或不伴二氧化碳分压高于 50 mmHg ，无心内解剖分流和原发于心排出量降低等因素，即为呼吸衰竭3 按动脉血氧分析分（血气分类）：1）型（缺氧性呼衰）：仅有缺氧，无二氧化碳潴留。（换气障碍）2）型（高碳酸性呼衰） ：既有缺氧，又有二氧化碳潴留。 （肺泡通气不足）4 身体状况1）症状：除原发病症状外，主要表现为缺O2 和 CO2 潴留引起的多脏器功能障碍（1）呼吸困难：最早、最突出的症状。严重时呼吸浅快、
12、点头或提肩呼吸。并发 “二氧化碳麻醉 ”时，出现浅慢呼吸或潮式呼吸， 严重者还可出现间歇样呼吸。（2）发绀：是缺氧的典型的主要表现。发绀以口唇、指（趾）甲、舌明显。发绀主要取决于缺氧的程度，也受血红蛋白、 皮肤色素及心功能状态的影响。（3）精神神经症状轻度缺氧注意力分散、智力或定向力减退缺氧加重烦躁、神志恍惚，嗜睡及昏迷等CO2潴留兴奋（烦躁不安、昼睡夜醒，甚至谵妄）早期CO2潴留抑制（表情淡漠、肌颤、间歇抽搐、嗜睡及加重昏迷等，这种由缺氧和 CO2 潴留导致的神经精神障碍症候群，称肺性脑病）（ 4）循环系统症状? CO2 潴留使外周体表静脉充盈、皮肤潮红、温暖多汗及血压升高；? 多数病人出现心动过速， 严重缺氧和酸中毒时可导致周围循环衰竭、血压下降、心律失常，甚至心脏骤停；? 因脑血管扩张，病人常有搏动性头痛。（ 5）消化和泌尿系统症状严重呼吸衰竭时可出现上消化道出血、黄疸
