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1、签约编号：_河 北 省家庭医生签约服务手册（试行）签约居民姓名：_签约日期：_邯山区卫生和计划生育局监制河北省家庭医生签约服务协议书甲方（签约机构）：_社区卫生服务中心（卫生院）团队负责人姓名：_全科医生姓名：_责任护士姓名：_签约团队联系电话：_责任村医（服务站）：_联系电话：_乙方（签约对象）：姓名：_联系电话：_家庭住址：_户籍 非户籍 身份证号：_乙方类别：1.健康人 2.高血压 3.糖尿病 4.65岁以上老年人5.孕产妇 6.0-6岁儿童 7.肺结核 8.严重精神障碍患者 9.残疾人：视力残疾 听力残疾 肢体残疾 智力残疾 精神残疾 言语残疾10.低保、五保户 11.计生特殊困难家庭
2、 12.农村建档立卡贫困户13.其他人群：_一、协议服务内容甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，甲方作为服务的提供者，向乙方及其家庭成员提供以下服务项目：（一）基础包：1.基本医疗服务；2.国家基本公共卫生服务项目；3.健康管理服务。（二）个性化服务包：在基础包的服务内容上，签约机构可根据服务能力向乙方提供个性化健康管理服务。（三）签约服务优惠政策。（四）签约服务机构特色服务包。二、权利和义务（一）签约机构主要权利和义务：及时是签约居民真实信息，提供电话接听服务，指导和协助签约居民开展自我健康管理；提供“面对面”个性化健康指导；开展健康教育讲座；不能解决的疑难疾病提供双向转诊服务
3、。（二）签约居民主要权利和义务：享受签约包约定服务；享受政策规定的优惠措施；积极配合签约医生或团队开展履约工作，并保证沟通顺畅；按照签约医生的意见接受首诊，如实向签约医生反映自身的健康问题并接受健康管理建议。三、注意事项（一）本协议未尽事宜由甲乙双方协商解决；（二）本协议书一式三份，城市社区：社区卫生服务机构、家庭医生团队、签约居民各执一份；农村地区：乡镇卫生院、村卫生室、签约居民各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为一年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认。不提出解约者，视为自动续约。乙方选择的签约服务健康包为：_甲方（盖章）： 乙方（签字）：年 月 日 年 月 日续约时间：_解
4、约时间：_解约原因：_双方签字：_河北省家庭医生签约服务项目一览表序号服务类型服务人群服 务 内 容签约服务费（元/年）一基础包辖区内常住居民（一）基本医疗服务：包括常见病、多发病的一般诊疗服务；突发急、危、生病入院前必要的应急处置。免挂号费、诊查费、注射费（含静脉输液费，不含药品及材料费）、药事服务成本费。20元（医保基金支付）（二）基本公共卫生服务1、建立居民健康档案：为签约居民建立一份居民健康档案；2、健康教育：提供健康教育资料、开展公众健康咨询活动、定期举办健康知识讲座，开展个性化健康教育；3、预防接种服务：针对0-6岁儿童建立预防接种证和预防接种卡等儿童预防接种档案。社区卫生服务站和
5、村卫生室不提供此项服务。4、0-6岁儿童健康管理服务：针对0-6岁儿童提供新生儿家庭访视、新生儿满月健康管理、婴幼儿健康管理、学龄前儿童健康管理、健康问题处理等服务内容；5、孕产妇健康服务：针对孕产妇提供孕早期、际中期、孕晚期健康管理、立后访视助记词产后42天健康检查；6、老年人健康管理服务：针对65岁及以上老年人每年提供一次健康体检，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导；7、高血压、糖尿病患者健康管理服务：针对35岁以上慢性病患者每年至少提供3次面对面随访，进行分类干预，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合；8、严重精神障碍患者健康管理服务：针对确诊的严重精神障碍
6、患者每年至少提供4次随访，进行分类干预，在患者病情许可的情况下，征得监护人与患者本人同意后，每年进行1次健康检查，可与随访相结合；9、传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务：在疾病预防控制中心指导下，社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院（村卫生室）协助开展传染病和突发公共卫生事件的风险管理、发现、登记、报告和处理；10、卫生计生监督监督协管服务：在卫生监督所指导下，社区卫生服务中心、乡镇卫生院协助开展食源性疾病、饮用水卫生安全巡查、学校卫生服务、非法行医和非法采供血、计划生育相关信息报告；11、中医药健康管理服务：针对65岁以上老年人每年提供1次中医药健康管理服务，包括中医体质辨识和中医药保健指
7、导，针对0-36个月儿童在6、12、18、24、30、36月龄时进行儿童中医药健康指导；12、肺结核患者健康管理：针对确诊的肺结核患者提供筛查及推介转诊、第一次入户随访、督导服药和随访管理、结案评估服务；13、免费提供避孕药具：通过计划生育自助机等形式免费向本辖区居民提供避孕药具服务；14、健康素养促进行动：健康素养是指个人获取和理解基本健康信息和服务，维护和促进自身健康的能力。通过促进和提各式居民健康素养，加强居民对自身健康的维护意识。40元（基本公共卫生补助经费支付）（三）健康管理服务：1、提供电话接听服务，指导和协助签约居民开展自我健康管理；2、提供“面对面”个性化健康指导，接签约居民服
8、务需求每季度可预约1次；3、针对辖区主要健康问题定期开展健康教育讲座（中医药内容占40%以上）并提前向签约居民发布有关信息；4、提供预约转诊服务。病情复杂、病情不稳定者提供联合治疗服务，帮助签约居民预约上级医院专家门诊、特殊检查、床位等服务。不能解决的疑难疾病提供双向诊服务。10元（居民个人支付）河北省家庭医生签约服务项目一览表序号服务类型服务人群服务内容收费标准（元/次）服务内容收费标准（元/次）签约服务费（元/年）二个性化服务65岁以上老年人增值服务上门巡诊颈动脉彩超血常规肝胆胰脾双肾彩超尿常规女性：子宫附件彩超肝功能男性：膀胱、前列腺彩超肾功能艾灸血三脂拔罐心电图推拿肿瘤五项刮痧血糖耳穴
9、埋豆眼底镜检查穴位贴敷胸部透视（不出片）其他增值服务：三个性化服务高血压人群增值服务上门巡诊心脏眼底价差颈部血管彩超血常规冠脉CTA尿常规艾灸肝功能拔罐肾功能推拿血三脂刮痧心电图耳穴埋豆血糖穴位贴敷其他增值服务：四个性化服务糖尿病人群增值服务上门巡诊糖化血红蛋白血糖双下肢血管彩色多普乐检查眼底检查双下肢植物神经功能检查血常规颈部血管、心脏彩超尿常规艾灸肝功能拔罐肾功能推拿血三脂刮痧心电图穴位贴敷肝胆脾胰腺双肾彩超耳穴埋豆尿蛋白定量其他增值服务：五个性化服务恶性肿瘤人群增值服务上门随访肝肾功能心电图彩超检查尿常规临终关怀医药服务技术支持其他增值服务：六个性化服务脑卒中人群增值服务上门随访运动功能
10、改善相关训练心电图艾灸尿常规拔罐肝肾功能推拿彩超检查刮痧制定康复计划耳穴埋豆指导自理能力其他增值服务：序号服务类型服务人群服务内容收费标准（元/次）服务内容收费标准（元/次）签约服务费（元/年）七个性化服务严重精神障碍人群增值服务上门随访尿常规血压肝肾功能体重B超检查心电图居家康复指导和应急处置其他增值服务：八个性化服务风湿病人群增值服务上门随访艾灸心电图拔罐血沉推拿接链“0”检查刮痧指导自理能力耳穴埋豆运动功能改善相关训练其他增值服务：九个性化服务残疾人增值服务体格检查血压血糖眼底检查血常规尿常规肝功能肾功能上门随访预约诊疗服务康复需求筛查康复（功能）评估基本康复服务（支持性康复服务）无障碍
11、环境适应康复指导心理疏导督导服药健康教育活动专业康复服务转诊转介服务其他增值服务：十个性化服务居家医疗增值服务（一般护理服务，不含材料费用）小量注射（如肌肉注射、皮下注射，包括出诊费+注射费）雾化吸入（包括出诊费+超声雾化吸入）康复指导（包括出诊费+运动治疗+综合治理）深静脉置管护理（包括出诊费+小换药+静脉注射）小换药（包括出诊费+小换药）一般导尿（包括出诊费+下尿管）更换引流袋（包括出诊费+更换引流袋）尿管护理（包括出诊费+尿管护理）口腔护理（包括出诊费+口腔护理）一般灌肠（包括出诊费+灌肠）一般身体体检（包括出诊费+查体）一般护理指导（包括出诊费+护理指导）会阴冲洗（包括出诊费+会阴冲洗）其他增值服务：十一个性化服务居家医疗增值服务（特殊护理服务）留置导尿管护理（包括出诊费+下尿管）留置鼻胃管（包括胃管插入、更换胃管，出诊费+下胃管）造口护理（包括出诊费+小换药）其他增值服务：居家医疗
