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1、老年人认知功能粗筛姓名： 性别: 年齡: 地址：1. 老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称【如铅笔（ ） 卡车（ ）、书（ ）】，请您立刻重复”。过 1 分钟后请其 再次重复。如被检查者无法立即重复或 1 分钟后无法完整回 忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步做“简易智力状态检 查量表”检查。为粗筛阳性，请在括号内打“ X”，为粗筛 阴性打“V”。2. 简易智力状态检查量表:附表 13. 总分：医生签名：粗筛日期： 年 月 日（老年人认知功能粗筛阳性后使用）姓名性别年龄档案编号地址编号测试内容评分得分1、时间定向力2问：今天是31哪一年？142.什么季节？153.是那个月
2、份？164.是什么日期？175星期几？18二、地点疋向力9问：我们现在在哪里101.国家名字？1112.城市名字？1123.城市的哪 部分？1134.建筑物？1145.楼层？115三、即刻回忆16问：仔细听17我要说一个单词，请在我说完以后重复。准备好了吗？181.球（停一秒钟）1192.旗子（停一秒钟）1203.树（停一秒钟）121请你马上重复上述一个词是什么？22四、注意力与计算力23问：从100减去7，顺序往下减，直至我让你停止241.110减7等于几？ （103）1252再减7等于几？（96）1263再减7等于几？（89）1274再减7等于几？（82）1285再减7等于几？（75）12
3、9五、回忆那三个单词30问：我刚才让你记住的三个单词是什么？311.球1322.旗子1333.树134六、命名35问：这是什么？361展示铅笔1372展示手表138七、语言重复39说：我现在让你重复我说的话。准备好了吗？瑞雪兆丰 年。你再说一遍140八、理解力41说：仔细听并按照我说的做421左手拿这张纸1432把它对折。1443把它放在你的右腿上。145九、阅读46说：读下面的句子，并按照做47闭上你的眼睛148十、写49说：写一个句子150十、画画51说：照下图画152X 总分：（）结果分析：备注：每个正确得一分，总分范围为0-30分，正常与不正常的分界值与受教育程度有关，划分痴呆标准：文
4、盲（未接受教育） = 17分；小学程度（受教育年限v=6年）=20分；中学（包括中专）程度=22 分;大学（包括大专）程度=23分。1.日期和星期一差一天可算正确。3即刻回忆只许主试者讲一遍，不要求 受试者按照物品次序回答。为第五题回忆做准备，可让受试者重复学习最多五 次。4.不能笔算。若1项算错，则扣该项的分。若后1项正确，则得该项的分。 如100-7=93 （正确，得分），93-7=88 （应为86 ,不正确，不得分）。但如从88-7=81（正确，得分）。7只许说一遍，只用正确，咬字清楚才记1分。8 .操作要求次序正确。10.句子必须有主语，谓语，且有意义。 个五边形的图案，交叉形成一个小
5、四边形，才算对，计1分。 医生掌握，不附评估表后。11.只有绘出两该页内容由评分月日医生签名： 测试日期： 年老年人情感状态粗筛姓名： 性别: 年齡: 地址：1. 老年人情感状态粗筛方法： 询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的 情绪怎么样”。如回答“是”（ ）或“我想不是十分好”（ ），为粗 筛阳性，请在括号内打“X”，为粗筛阴性打“V”。阳性者 需进一步做“老年抑郁量表”检查。2. 老年抑郁量表：附表23. 总分：医生签名：粗筛日期： 年 月 日附表2老年人情感状态抑郁评分表（GDS）（老年人情感状态粗筛阳性后使用）姓名性别年龄|档案编号住址选择最切合您最近一周来的感受的答案题号问
6、题回答得分1你对生活基本上满意吗？（否）是否疋否2你是否已放弃了许多活动和兴趣？是否疋否3你是否觉得生活空虚？疋否疋否4你是否常感到厌倦？疋否疋否5你觉得未来有希望吗？（否）疋否疋否6你是否因为脑子里有一些想法摆脱不掉而烦恼？是否7你是否大部分时间精力充沛？（否）疋否疋否8你是否害怕会有不幸的事落在你的头上？疋否疋否9你是否大部分时间感到幸福？（否）疋否疋否10你是否常感到孤立无援？疋否疋否11你是否经常作立不安，心烦意乱？疋否疋否12你是否希望呆在家里而不愿去做些新鲜的事？是否13你是否常常担心将来？疋否疋否14你是否觉得记忆力比以前差？疋否疋否15你觉得现在活得很惬意吗？（否）是否疋否16
7、你是否常感到心情沉重？是否疋否17你是否觉得象现在这样活着毫无意义？是否疋否18你是否总为过去的事烦恼？是否疋否19你觉得生活很令人兴奋吗？（否）是否疋否20你开始一件新的工作很困难吗？是否疋否21你觉得生活充满活力吗？（否）是否疋否22你是否觉得你的处境已毫无希望？是否疋否23你是否觉得大多数人比你强得多？是否疋否24你是否常为些小事伤心？是否疋否25你是否常觉得想哭？是否疋否26你集中精力有困难吗？是否疋否27你早晨起来很快活吗？（否）疋否疋否28你希望避开聚会吗？疋否疋否29你做决定很容易吗？（否）疋否疋否30你的头脑象往常一样清晰吗？（否）疋否疋否合计总得分： 分30 个条目中的10条用反序计分（回答“否”表示抑郁存在），20条用正序计（回答“是”表示 抑郁存在）。每项表示抑郁的回答得1 分。 一般地讲，在最高分30 分中，得010分可视 为正常范围，即无郁症，1120 分显示轻度抑郁 2130 分为中重度抑郁。医生签名：日期：年 月 日
