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1、XXXXXXX 医院无痛诊疗麻醉知情同意书姓名 旦性别XX年龄XX岁 科室XXX病案号XXXXXXX术前诊断与合并疾病XXXXXXXXXXXXXXXX手术名称XXXXXXXXX手术日期X根据您的手术需要，您需进行口镇静麻醉、口全麻气管插管（喉罩）口局麻+基 础麻醉一般是安全的，但由于个体差异也有可能出现麻醉意外和并发症，现告 知如下，包括但不限于：1.根据麻醉操作常规、按照中华人民共和国药典操作，使用各种、各 类麻醉药后，病人可能出现中毒、过敏、高敏、神经毒性等反应，导致休克、 呼吸心跳停止。 2.全麻时，特别是对急症饱腹病人，麻醉前已经采取力所能及的预防措施， 但 仍不能完全避免发生呕吐、食
2、物返流、误吸甚至窒息死亡。 3.在麻醉过程中，使用规定剂量麻药，仍导致呼吸抑制、血压 下降或 麻醉平面过高，虽经积极抢救，仍发生不良后果。 4.全身麻醉药物可能会引起喉或支气管痉挛；术后精神功能异常。 5.病人按照常规的困难气道相关评估后，仍然有发生困难面罩通气、困难 气管插管、困难喉罩通气等风险，最终导致病人窒息。 6.麻醉过程中，虽按常规操作，仍发生牙齿损伤或脱落、鼻出血、唇出血、 呕吐、误吸、喉痉挛、喉水肿、声带损伤、支气管痉挛、恶性心率失常、神经反 应性血流动力学改变、麻醉后苏醒迟延或呼吸不恢复。 7.患者本身合并其他疾病或有重要脏器损害者，相关并发症和麻醉危险性 显著增加，甚至导致重
3、要脏器功能衰竭。 8 .我已详细阅读以上内容，对麻醉师的告知表示完全理解。经慎重考虑， 我决定进行此项麻醉。 9.其他：我明白在本次手术中，遇有不可预见的情况时，可能需要变更麻醉方案或附加 其他操作。我授权麻醉师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救 治措施，并保证承担所需全部费用。我知道在手术开始之前，我可以随时签署拒绝医疗同意书，以取消本医疗 操作同意书的决定。患者/法定监护人/委托代理人签名：麻醉医师签名：日期：XXXXXXXXX 医院无痛诊疗术前评估及麻醉记录术前评估烟酒药滥用史：口无 口吸烟口酗酒 口药物滥用史 并存疾病史：COPD 高血压 口冠心病 口糖尿病其他 手术麻醉
4、史：口无口全麻口硬膜外口腰麻口其他 药物过敏史：口无口有；牙齿松动/假牙：口无口有 目前用药史：口无口降压药口降糖药口激素其他 名称和用法：一般情况：体重kg；身高cm；血压mmHg；心率bpm心电图检查：口无口正常异常困难气道评估：否是原因ASA 分级：IIIIIIWVH；心功能分级：IIIIIIW 总体评估：麻醉医嘱1. 术前8小时禁饮禁食2. 完善术前检查3. 其他4. 我科随访麻醉方案麻醉用药：口丙泊酚mg； 芬太尼ug； 舒芬太尼ug； 口地佐辛mg； 口七氟醚口其 他麻醉记录基础术中（min）术后（min）5101551015血压mmHg心率bpm氧饱和度出室时Steward苏醒评分：分
