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1、2023急性缺血性脑卒中溶栓治疗的现状与未来（完整版）静脉溶栓是治疗急性缺血性卒中的一种方法，阿替普酶是目前唯一获得所有监管机构批准的溶栓药物。静脉溶栓治疗在临床上常规使用已经超过25年，在此期间一直强调提高溶栓药物的疗效和安全性，引发了对急性缺血性卒中系统再灌注治疗的进一步研究。在过去的5年中，由于与阿替普酶相比，替奈普酶给药更方便，对大血管闭塞引起的急性缺血性卒中疗效更好，替奈普酶成为替代阿替普酶的溶栓药物。替奈普酶试验的显著成功重新激起了人们对开发新型溶栓药物的兴趣。系统再灌注治疗现在仍是卒中研究的一个主要领域。除了开发越来越有效和越来越安全的溶栓药物外，预防静脉溶栓后血管再闭塞的策略也
2、在评估中，提高再通和改善患者预后的辅助治疗也在研究中。治疗策略从专注于大血管再通逐渐发展到针对组织再灌注和机械取栓术前后持续存在于脑循环中的微血栓的研究。由于两个原因，临床和研究对开发更好的系统再灌注疗法的兴趣有望在未来几年继续复苏。首先，远程医疗的普及-提供对患者的远程评估-提高对有资格接受静脉溶栓治疗的个体患者的识别。其次，配备了急性缺血性卒中早期诊断和治疗的必要设备的卒中移动单元数量增加，缩短患者从症状发作到治疗的时间。此外，获得先进神经成像的机会增加，延长了一些患者静脉溶栓的可用时间窗。在这篇综述中，我们讨论了目前溶栓药物和辅助治疗的研究。我们还总结了目前在院前急救、时间窗延长和血管内
3、取栓前静脉溶栓的证据。急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗1995年，静脉溶栓作为急性缺血性脑卒中患者的急性再灌注治疗方法应用临床，由于需要在症状出现后的短时间内开始治疗，因此成为医学上最需要时间的疾病之一。研究小组总结静脉溶栓的一些早期随机临床试验，在这些试验中，在症状出现6小时内出现的急性缺血性卒中患者中进行了阿替普酶与安慰剂比较。目前大多数全球卒中指南推荐在脑成像排除颅内出血后，在症状出现后4.5小时内急性缺血性卒中患者中用阿替普酶静脉溶栓。阿替普酶是第二代组织纤溶酶原激活剂（图1）,在过去的25年中也有很多随机对照试验评估其他溶栓药物用于治疗急性缺血性卒中的疗效。新型溶栓药物替奈普酶替奈普酶是
4、第三代溶栓药物，是阿替普酶的一种转基因变体，与阿替普酶相比，有更强的纤维蛋白亲和力、起效速度更快、半衰期更长和更低的纤溶酶原激活物抑制剂的抑制作用，因此在药理学和实用性方面优于阿替普蛋白酶。替奈普酶是弹丸注射，不像阿替普酶那样需要第二静脉导管或输液泵。在过去的5年中，几项2期和3期随机临床试验比较了替奈普酶侪I量范围为0.1mg/kg-0.4mgkg）与阿替普酶在症状出现后6小时内急性缺血性卒中患者中的安全性和有效性（表1）。这些试验的结果表明，与阿替普酶相比，静脉注射替蔡普酶可能与治疗时间更快、大血管闭塞早期再通率更高以及灌注损伤面积更小有关（图2）。特别是，在3期AcT试验中，0.25mg
5、/kg（最大25mg）静脉注射替蔡普酶在3个月时与非劣效性功能结果相关（未经调整的风险差异为2.1%,95%CI-2.6至6.9;预先指定的非劣效阈值为-5%）,与阿替普酶具有相似的安全性。患者是一名49岁患有急性缺血性卒中的男性，症状发作后97分钟内在卒中移动病房接受静脉注射替奈普酶治疗，剂量为0.25mgkgo（A）在卒中移动单元中获取的图像。（BzC）卒中移动单元治疗后42分钟在医院获得的图像。（A）CT血管造影显示M1远端闭塞（箭头）。（B）CT血管造影显示初始闭塞处再通。（C）CT灌注病变图未见再灌注所致残留灌注缺损。描述灌注损伤的灌注参数是到达近端大血管动脉循环的造影剂团与脑实质之
6、间超过3s的延迟时间。一项患者水平的荟萃分析和两项成对的荟萃分析证实了2期和3期试验的结果，包括所有大血管闭塞出现急性卒中综合征的患者。在汇集随机临床试验数据后发现与阿替普酶相比，剂量为0.25mg/kg的替蔡普酶在3个月时的优良功能转归率（改良Rankin量表mRS0-1）评分更高（风险差异3.7%,95%Q-0.03-7.7;图3A）。此外用于比较不同的急性卒中治疗，较低的95%置信区间并没有超过最严格的非劣效阈值，即1.3%。这个阈值表示一种新治疗与标准治疗相比差多少才能认为是不劣于标准治疗。剂量范围研究和3期随机临床试验的结果帮助研究人员了解用于治疗急性缺血性卒中的最合适剂量的替奈普酶
7、。在使用0.4mg/kg剂量的研究中发现临床症状没有改善且增加全身和颅内出血的发生。在汇集随机临床试验数据后，与0.25mg/kg剂量（1.6%z0.4-3.3;亚组差异p=0.16;图3B）相比，0.4mg/kg剂量的静脉注射替蔡普酶与症状性颅内出血的发生率（5.0%,95%CI0.9-11.4）在数字上更高。0.25mg/kg的剂量似乎是安全有效的。鉴于目前的随机试验数据，一些临床医生已经改变了标准临床实践，将替奈普酶的适应症外用药剂量增加到0.250/19（最大250）。据报告没有安全问题。一项观察性研究的荟萃分析显示，与标准剂量阿替普酶相比，接受替蔡普酶静脉溶栓治疗的急性缺血性卒中患者
8、在90天时有类似的安全性和功能结果改善。在静脉溶栓指南和当地诊疗方案中，用替奈普酶替代阿替普酶也可能是由于替奈普酶比阿替普酶具有明显的实际优势。在CoVlD-19爆发期间，由于急诊科工作量增加和护士人手不足，管理方便的优势对于从初级卒中中心转运到综合卒中中心和院前环境的患者尤其重要。考虑到所有当前和未来的数据，替奈普酶的新适应症可能会在未来几年内出现。正在进行的3期随机临床试验将为静脉注射替蔡普酶与阿替普酶在4.5小时内的使用提供进一步的证据（例如，ATTEST2NCT02814409、TASTEACTRN12613000243718、TRACEIINCT04797013、NORTEST-2b
9、NCT03854500和BRIDGE-TNKNCT04733742),并与安慰剂相比，用于新的适应症，如大血管闭塞的轻型卒中，如TEMPO-2(NCT02398656),以及在延长的时间窗内大血管闭塞的患者(4.5-24小时)，例如，TIMELESS(NCT03785678)xTRACEIII(NCT05141305)xPOST-ETERNAL(NCT05105633)和ETERNAL-LVO(NCT04454788)大多数这些随机临床试验预计将在未来2-3年内完成。这些试验有可能将替奈普酶确立为一种新的标准溶栓药物，不仅在临床治疗中，而且在研究中，作为未来评估替代溶栓药物(如葡激酶)试验的标
10、准对照。非免疫原性重组葡激酶和重组人尿激酶原在全球的一些地区机械取栓未能普及开展，因此对于大血管闭塞的患者，需要具有高溶栓活性和良好安全性的有效药物。非免疫原性重组葡激酶和重组尿激酶原是两种具有高纤维蛋白亲和力的有前途的溶栓药物，可能满足这一需求。葡萄激酶的最初迭代是免疫原性的，这意味着在给药时产生了针对葡萄激酶的中和IgG抗体。随后对葡激酶的氨基酸分子结构进行修饰，形成非免疫原性版本，导致抗体减少200倍。FRIDA试验是一项在俄罗斯进行的非劣效性随机对照试验，研究对象是症状出现后4.5小时内出现的急性缺血性卒中患者。目的是比较非免疫原性葡激酶(IOmg,不考虑体重)和阿替普酶(0.9mg/
11、kg)0主要功能结果终点，定义为90天时mRS评分为0-1,与阿替普酶组的40%(68/168)相比，非免疫原性葡激酶组50%(84/168)的患者比例更高(比值比OR1.47,95%C10.93-2.32;p=0.10)o主要终点的绝对差异为9.5%(95%CI-1.7至20.7),较低的95%CI没有越过非劣效性界限(16%)o两组患者的症状性颅内出血发生率和死亡率相似。尽管在FRIDA试验中认为选择的16%的非劣效性边际可能是宽泛的，但该试验表明，非免疫原性葡激酶并不劣于阿替普酶。与阿替普酶相比葡激酶可以单次静脉注射IOmg,具有实际优势。该溶栓药物目前在俄罗斯注册用于治疗急性缺血性卒中
12、患者，但未来需要进行研究以证实其非劣效性和适当的药物剂量。重组人尿激酶原是一种用于治疗急性心肌梗死患者的溶栓剂。一项针对急性缺血性中风患者的2a期剂量发现试验表明没有安全问题，一项3期非劣效性随机临床试验(PROST;NCT03541668)正在进行中。超声增强溶栓前期研究提供了初步证据表明阿替普酶在超声溶栓的辅助下，超声脉冲波可能会增加颅内动脉近端闭塞引起的急性缺血性卒中患者3个月时的完全再通率，改善功能预后。然而，这些发现并没有得到两项大型3期随机临床试验的证实，这些试验是在没有事先确认颅内闭塞存在的急性缺血性卒中患者中进行的。目前的国际指南不推荐急性缺血性卒中患者接受静脉溶栓治疗时增加超
13、声辅助。一项个体患者数据荟萃分析表明，在颅内动脉近端闭塞的急性缺血性卒中患者亚群中，超声溶栓比单独静脉溶栓能使完全再通的几率增加两倍。这一发现将在TRUST试验（NeTo3519737）中得到验证，在该试验中，符合静脉溶栓标准并正在从初级卒中中心转运到综合卒中中心的确诊大血管闭塞患者随机分配到脉冲波超声溶栓组或不接受超声治疗组。接受转院患者血管内取栓前血管造影完全再通是试验的主要终点。静脉溶栓的辅助疗法许多急性缺血性脑卒中患者在接受静脉溶栓和血管内取栓的再灌注治疗后，仍然存在功能依赖或残疾。对于这些患者，完全的再通可能发生得不够快，不足以挽救缺血脑组织。另外动脉的部分再通，或毛细血管水平存在微
14、血栓，可能导致组织再灌注不完全。据报道，大约20%的颅内或颅外动脉有潜在狭窄的患者会出现再闭塞。此外，对于没有资格接受血管内取栓术（或可能没有机会接受该手术）的大血管闭塞患者仅接受静脉溶栓，高达75%的患者血管不可能再通，在这些临床情况下可能需要辅助治疗。细胞保护策略尽管及时再灌注，但组织活力的持续时间是取得良好临床结果的障碍。可能影响组织活力的因素包括年龄和糖尿病以及影响侧支血流的其他合并症和由缺血引发的级联损伤（如代谢耗竭、兴奋性毒性、氧化-应激和炎性反应）。细胞保护药物和策略可能通过延缓或防止脑缺血的有害影响或通过增加再灌注来延长组织活力。细胞保护策略在临床前卒中模型中取得了良好的效果，
15、但在临床研究中，一些策略与静脉溶栓联合使用时却无效。例如，在一项随机试验中，急性缺血性卒中患者静脉溶栓后的亚低温与正常体温对照，报告了亚低温组患者患肺炎的风险增加。Nerinetide是一种20肽，在缺血-再灌注的临床前卒中模型中显示出神经保护作用，但在该药物的3期试验中，大血管闭塞性卒中患者接受血管内取栓术的结果并没有改善。此外试验结果表明,同时使用阿替普酶的患者可能会抑制治疗效果。另一项针对血管内取栓而不进行静脉溶栓的患者的Nerinetide试验正在进行中(ESCAPE-NEXT;NCTO4462536)。另对另外两种神经保护剂OtaPIimastat(一种基质金属蛋白酶途径抑制剂)和3
16、K3A-APC(一种PAR1激动剂)的初步研究表明，与阿替普酶联合使用具有安全性和潜在疗效。联合抗血栓药物提高静脉溶栓疗效目前正在评估几种提高静脉溶栓再灌注速度、完全性和持久性的辅助策略。短效抗血栓药物依替巴肽和阿加曲班显示出特别的前景。依替巴肽通过糖蛋白bIIIa受体抑制血小板聚集，阻止纤维蛋白交联。阿曲班直接与凝血酶结合以防止纤维蛋白沉积。在北美的2/3期MOST试验(NCTO3735979)中，2小时输注依替巴肽和12小时输注阿加曲班作为阿替普酶或替奈普酶的辅助治疗正在进行研究。另一种糖蛋白Ub/IIIa抑制剂替罗非班与阿替普酶一起进行24小时输注的试验正在中国的RESET试验研究(NCTo5188417)。此前替罗非班已在RESCUEBT试验(ChiCTR-IOR-17014167)中进行了评估，这是一项在中国进行的3期随机临床试验。在这项试验中，在血管内取栓前开始24小时静脉输注替罗非班，并与口服抗血小板治疗和可能肝素治
