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1、AHA/ASA 自发性颅内出血治理指南美国心脏病协会/美国中风协会专业医学指南译者：wxhsin2美国神经病学会证明该指南适用于神经科医师培训，美国神经外科医师协会和美国神经外科医师代表大会批阅了该指南并确定了该指南的内容。Lewis B. Morgenstern, MD, FAHA, FAAN, Chair;J. Claude Hemphill III, MD, MAS, FAAN, Vice-Chair; Craig Anderson, MBBS, PhD, FRACP;Kyra Becker, MD; Joseph P. Broderick, MD, FAHA; E. Sander Co
2、nnolly, Jr, MD, FAHA; Steven M. Greenberg, MD, PhD, FAHA, FAAN; James N. Huang, MD; R. Loch Macdonald, MD, PhD;Steven R. Mess, MD, FAHA; Pamela H. Mitchell, RN, PhD, FAHA, FAAN; Magdy Selim, MD, PhD, FAHA; Rafael J. Tamargo, MD;本指南代表美国心脏协会、中风协会及心血管护理协会的观点。目的：本指南旨在供给目前急性自发性颅内出血的诊断和治疗建议。方法：本指南基于 MEDLI
3、NE 检索的结果，使用证据列表evidence tables来合成数据， 写作组成员通过远程会议来争论基于争论数据的推举意见，并使用美国心脏协会中风分会 的证据分级法则对推举意见进展分级，本指南由 6 位审核专家及中风分会科学指南监视委员会和中风分会指导委员会全体成员批阅，并将于 3 年内完整更。结果：本指南旨在为颅内出血病人的治理供给基于争论数据的建议，本指南包括以下几个局部：诊断，止血方法，血压治理，住院病人护理，并发症预防，手术治疗，预后评估， 康复，复发的预防及出院后留意事项。结论：颅内出血是严峻的疾病，但可以通过早期、乐观干预来改善其结局，本指南供给了颅内出血病人治理的决策框架。关键
4、词：AHA 科学指南，颅内压，脑出血，治疗，诊断，颅内压，脑积水，手术Permissions: Multiple copies, modification, alteration, enhancement, and/or distribution of this document are not permitted without the express permission of the American Heart Association. Instructions for obtaining permission are located at :/ americanheart.org/p
5、resenter.jhtml?identifier_4431. A link to the Permission Request Form appears on the right side of the . 2023 American Heart Association, Inc.本译文仅供参考，American Heart Association 拥有本指南之版权，如需转载请注明出处。自发性，非创伤性颅内出血ICH，很大程度上由于缺乏特异性的靶向治疗，以及我们对于 ICH 的干预和手术的目标和成功率知之甚少，从而构成全球范围内致残和致死的重要缘由之一；但是，最近的基于人群的争论证明：少量颅
6、内出血的患者通过有效地医学干预 可以获得很好的长期生存；从而提示有效地医学干预可以大大改善 ICH 的致残率和致死率， 即使没有特异性的治疗方法；确实，就如下文所提到的，综合的医学干预确实对ICH 的死亡率有着直接的影响；让临床医生明白，他们的决策对于ICH 预后的打算作用，也是本指南的目的之一，另外，本指南还旨在供给基于证据的决策框架。为了使本指南简洁并具有可操作性，我们建议读者了解 ICH 的流行病学参见参考文献1,3,4，同样，我们也建议读者了解全球目前正在进展的关于ICH 的临床争论，并鼓舞他们的患者参与到这些争论中见 :/ strokecenter.org/trials/，本指南不涉
7、及这些正在进展的争论，由于我们不行能掩盖全部的争论，本指南集中于目前可用的治疗措施， 最终，由于最近已有关于儿童中风的指南公布，因此本指南将不涉及儿童中风。上一版的ICH指南2023年公布，本指南事实上是2023年指南的更，因此，和2023年指南的不同之处在本指南中将特别强调，写作组成员通过 联络以打算本指南的章节划分，包 括：急诊诊断和评估，病因，止血，血压，颅内压/发热/血糖/癫痫/脑积水，电解质，颅内 压监测/组织氧供，溶栓，脑室出血，技术支持的撤离withdrawal of technological support， 复发的预防，护理，康复，出院后留意事项；每一局部均由一位作者负责并
8、有另外1-2名作 者参与；并使用MEDLINE检索全部关于人ICH的英文文献；指南草案由写作组全体成员批阅以提出建议，并通过一次 会议来争论有争议的决策建议，章节划分由写作组主席最 终改进并合并，最终草案后再由写作组全体成员批阅并评价，依据评价建议再由主席及副 主席修订，之后再由写作组全体成员审读，并最终定稿，本指南依据AHA的分级系统对所 有证据及治疗措施的可信度进展分级。ICH的急诊诊断和评估及病因ICH是一种急症，ICH的快速诊断和评估至关重要，由于ICH 发生后在最初几小时内病情进展格外常见；院前急诊医疗评估与急诊室评估比照觉察，超过20%的患者在此过程中Glasgow昏迷评分GCS将
9、下降超过2分，在上述患者中，GCS平均下降6分，该组人群死亡率大于75%；另外，在进入医院的第一个小时内，15%的患者GCS下降超过2分；从而早期神经功能进一步减退和较差的长期预后的比率降低了乐观医学干预的必要性。院前治理院前急救的首要目的即是供给呼吸和循环支持并尽快转送到最近的具有诊疗ICH条件的医疗单位见急诊室治理局部，其次，院前急救人员还应了解发病时间或患者最终被觉察正常的时间和病史，用药状况及是否使用毒品，最终院前急救人员还应预先通知急诊室马上到来的可能的中风患者，从而使得急诊室可以启动急救通道和询问效劳；该预先通知已被证明可以有效缩短从入院至CT扫描的时间。急诊室治理每一个急诊室都需
10、要做好治疗ICH患者的预备或者具有快速转移ICH患者至特地的诊疗中 心的预案，这一点极端重要；诊治ICH必需的资源包括：神经病学、神经影像学和神经外科学的协作，关键的诊疗条件如训练有素的护士和医生；在急诊室，面对ICH患者，医生、护士的工作应同时开放，恰当的医疗措施应当以最快的速度实施，并同时进展有效地病情评 估，表四描述了在急诊室应当获得的必需的几方面信息：病史，体格检查和诊断。对于ICH患者而言，急诊室还应具有进展血肿去除、脑室外引流、有创ICP监测和处理的神经外科介入医生，血压治理，插管技术及调整凝血特别的力量。尽管很多医疗单位已经开 辟了诊治缺血性中风的通道，很少医疗单位建立ICH的诊
11、治流程，而事实上ICH诊疗通道的设立可以为重危ICH患者供给更有效地、标准化的整体治疗。神经影像学突发局灶性神经病症提示脑血管病变，除非其他的疾病已被证明，但是，单纯依靠临床表 现很难确定中风是缺血性的还是出血性的；呕吐，收缩压220mmHg，严峻头痛，昏迷， 或不同程度的意识丧失，在数分钟至数小时时间内进展性加重均提示ICH，虽然这些均无特异性。因此神经影像学证据是必需的，CT和MRI都是很好的选择，CT 和MRI梯度回波T2加权像对识别急性出血都很敏感，而MRI梯度回波T2加权像对识别早期出血更有价值。但是时间、本钱、可及性，患者的耐受力、临床状况、和MRI的可用性、可能使得急诊MRI在大
12、多数 状况下无法实现。ICH发生后，早期病情进展发生率很高，局部缘由是病症消灭后的数小时内仍有颅内活动性出血；因此，从病症发生到初次影像学检查的时间越短，后续的影像学检查越有可能觉察 血肿扩大；争论证明：在ICH 发生后3小时内进展CT检查的患者，随后的CT检查觉察28% 到38%的患者血肿扩大超过1/3；血肿扩大是病情进展和致残率、致死率增加的重要先兆； 因此如何筛选具有血肿扩大风险的患者是目前争论的热点；CT血管造影和增加CT扫描觉察造影剂外溢到血肿内是提示患者血肿扩大风险高的重要证据；MRI和CT血管造影、静脉造影对觉察继发性颅内出血的病因包括动静脉畸形，肿瘤，moyamoya和脑静脉血
13、栓形成都比较有效；假设临床疑心或者其他检查提示潜在的血管病变，应当考虑经导管血管造影；下述状况提示颅内出血为继发性：1.临床证据：以头痛为前驱病症，神经病学上的neurological或全身病症；2.影像学证据：蛛网膜下腔出血，非圆形血肿，初次影像学检查觉察与ICH不相称的水肿以及其它脑内特别构造如肿块等。假设血肿部位、组织水肿程度，或颅内静脉窦内特别信号提示静脉血栓形成，应当考虑MR或CT静脉造影。总的来说，ICH是一种致残率和致死率高的临床急症，需要快速诊断和早期临床干预，血肿扩大和病情进展在病症发生后的数小时内格外常见。建议：1. 快速影像学检查CT或MRI来鉴别缺血性中风和ICH。，A
14、2. 行CT血管造影和增加CT以筛选具有血肿扩大风险的患者b，B；假设临床表现和影像学检查可疑，CT血管造影，静脉造影，增加CT，增加MRI，MR血管造影、静脉造影对觉察潜在器质性病变包括血管畸形，肿瘤具有肯定价值a，B。ICH的诊治止血/抗血小板/预防深静脉血栓形成潜在的凝血特别，如口服抗凝药物OACs、先天性或获得性凝血因子缺乏、血小板质量或数量特别都会加重ICH的病情；ICH患者中12%-14%具有口服抗凝药物的病史，且随着华法林用量的增加，这一比例随之增加；因此，识别潜在的凝血特别对确定恰当的治疗策 略格外重要；对于有凝血因子缺乏或血小板削减症的患者，订正这些特别都是必需的。对于口服抗
15、凝药物治疗OACs并发生致命性出血，如颅内出血的患者，总体的建议是以最快的速度订正INR；过去曾推举应用维生素K和颖冰冻血浆FFP，但是最近，联合凝血酶原复合物prothrombin complex concentrates及重组凝血因子VIIa被建议早期应用；对于致命的OACs相关的出血，维生素K只能作为其他更加快速治疗的关心，由于即使静脉应用维生素K，订正INR也需要数小时；颖冰冻血浆效果受限是由于过敏的风险、输血传染疾病的风险、获得所需时间及订正INR需要量的限制；一项争论报道了24小时内INR 订正程度与使用颖冰冻血浆的时间的相关性的可能，尽管17%的患者24小时后INR仍未降至1.4
16、，这项争论也提示颖冰冻血浆并不适用于早期应用以快速订正INR.凝血酶原复合物PCCs是血浆来源的凝血因子提取物，最初被用于治疗IX因子缺乏，因 为PCCs还含有凝血因子II, VII, 和 X，因此PCCs更加被推崇用于订正华法令引起的凝血特别；PCCs的优点在于代谢快且可快速应用，凝血因子浓度高而体积小，不会造成传染性疾 病传播；尽管不同方法制备的PCCs凝血因子的相对量不完全全都往往VII因子浓度较低，多项争论说明PCCs可在数分钟内快速订正INR，多项非随机的回忆性争论和一项小样本的 病例比照争论说明联合使用维生素K和PCCs与联用维生素K和FFP相比可更快订正INR，尽管两组患者临床预后并无显著差异；一项随机争论比
