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1、终末期肝病营养不良：建议及营养支持摘要 营养不良已越来越被认可为一个可以影响终末期肝病（end-stage liver disease, ESLD）病人的临床结果的重要预后因素。尽管营养不良不包括在Child - Pugh分级中，但它的存在应同其它并发症， 如腹水和肝性脑病，一样引起临床医师的重视。引起肝硬化患者代谢状态失衡的病理生理机制和临床条件多种多样，相互交织。营养成分提供不足，肝硬化的高代谢状态，肝脏合成能力降低和营养物质的吸收受损是破坏ESLD代谢平衡的主要原因。简单而且易于操作的、用来确定患者接近营养不良状况的方法是非常必要的，以便为那些最需要的患者提供营养支持。据欧洲临床营养与代
2、谢学会称，主观整体评定法和人体学参数是可靠的用于评估肝硬化患者营养状态的简单的床边方法。纠正受影响病人的营养缺乏是必须性的。避免酒精和过量脂肪，以及4-6餐/天含碳水化合物和蛋白质的饮食是最常见的建议。对于严重的营养不良，通常建议启动肠道进食和/或使用特殊配方的，如支链氨基酸酸丰富的营养混合物。肠内营养可以改善营养状态和肝功能，减少并发症，延长生命，因此在此指出。关键词: 肝硬化；肝病；营养不良；营养支持；建议介绍营养不良目前被认为是一个最重要的肝硬化预后因素，应同其它常见并发症的存在，如肝硬化肝性脑病或腹水一样引起临床医师的重视1,2.。早期的Child-Turcotte1分级中，营养状况作
3、为评估终末期肝病（end-stage liver disease, ESLD）的预后标准之一，一直使用到1973年。而在修改后的Child - Pugh分级中，营养状况被凝血酶原时间替换。已发现80 3的肝硬化病人普遍存在营养不良，但最惊人是，在一些临床试验中发现，即使Child - Pugh分级为A级的患者，营养不良率高达254。这些正在进行中的研究的临床重要性在于，营养不良患者有相当高的发病率和死亡率3、5,6， 早期进行补充营养不足的干预可以延长寿命，改善生活质量，减少并发症，准备更成功的肝移植。.5, 7遗憾的是，人们应记住，在日常临床实践中评估肝硬化营养不良是相当困难的，因为所用方法
4、的客观性和腹水滞留趋势可能会改变判断结果6。因此，不同的营养状态参数已被应用和评价，其中有些是非常可用和容易的，并且不限于专家使用。2006年1月欧洲临床营养学与代谢学会 (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism, ESPEN) 针对肝病的肠内营养发出了具体的指南，可以很容易地应用于住院病人及门诊病人.8。该指南建议使用简单的床边方法，如主观整体评估法（Subjective Global Assessment, SGA）和人体学参数，识别患者营养低下的高危状态9。为了定量营养不良，使用生物电阻抗分析（bioelectric
5、impedance analysis, BIA）测量相位角或体细胞数量的方法已被开始应用6，9。ESPEN指南强调的是，确定那些真正的肝硬化营养不良具有重要的临床意义，因为“肠内营养可以改善营养状况和肝功能，减少并发症及延长生命，因此建议使用”1,9。肝硬化营养不良诱因营养摄入减少 大多数的肝硬化患者无意识地遵循低热量的饮食，其往往是一个引起肝硬化各种副作用的原因。最常见的食欲不振的原因，目前归因于细胞因子的存在，如肿瘤坏死因子（TNF ）10，及酒精引起的厌食。此外，由于胃容受性受损引起的早饱11,12，与由于临床上明显的腹水10引起的胃扩张能力受损，往往是导致营养不足的原因。 慢性肝病患者
6、有腹痛，恶心，腹胀3等症状，并发现有肠道蠕动改变13，所有这些都会导致功能性消化不良。正如Kalaitzakis等人特别强调的3，与近期体重下降、健康受损的生活质量及肝脏疾病的严重性相关的的胃肠道症状正日益严重。 另外一个重要的因素是由于门静脉高压导致的消化和营养吸收障碍，这表明通过肝内门腔分流术（transjugular intrahepatic portocaval shunts, TIPS）或药物控制门静脉压，可以提高病人的营养状况10。在胆汁淤积性肝病中，腔内胆汁盐浓度的减少是另一个导致吸收受损的原因14,15，尤其是脂溶性维生素如维生素A、D、E和K的吸收。此外，细菌过度生长，一些肠
7、道疾病的共存（如肠道炎症，腹泻），胰腺功能不全，黏膜充血和绒毛萎缩也会加重营养吸收和利用的障碍。遗憾的是，太多的临床医生为避免肝脏脑病，通常规定一个低蛋白饮食，这会导致营养状况更差。其他医源性蛋白质及能量损失的原因，还有由于多次住院而导致的不能进行正常的日常进食10。高代谢状态。 公认地， 肝硬化的高动力循环会导致系统血舒张，血管血容量扩大。作为直接的影响，心脏的血容量增加，因此对宏观和微观营养元素的利用会加强，这是高能量消耗和需求的最常见原因。在肝硬化患者中，34被认为处于高代谢状态16，其静息能量消耗是正常值的1201。肝硬化患者促炎及抗炎细胞因子的水平提高17,18，代表高代谢状态是细胞
8、因子驱动的。 在不同的情况下，病人会没有任何明显原因地从正常代谢状态转变为快速代谢状态。但是，应注意，高代谢患者肠道屏障功能的损害会导致肠道细菌移位。可能产生的影响有自发性细菌性腹膜炎，肝性脑病恶化，不明原因的发热，及一些能促进蛋白质分解和能量消耗增加的并发症。在这种情况下，患者可能出现健康和营养状况恶化，并可能转移到一个更高的Child - Pugh分级10。宏观和微观营养元素合成或吸收不足引起体内蛋白质丢失的其他重要因素有，受影响肝脏对各种蛋白质的合成不足，肝硬化蛋白存储量下降，肠肝循环受到影响。加上，门脉高压性肠病引起的营养吸收受损，我们不难得出这样的结论，提供给肝硬化患者适量的能量是非
9、常不容易的。据观察，肝硬化患者中，经一夜空腹，转换到利用体内蛋白质来源的氨基酸进行糖异生往往是规律。由于肝细胞的合成能力受损，缺乏足够数量的肝糖原储备，造成的结果是动员骨骼肌氨基酸以提供适量的葡萄糖。这种情况在健康人禁食3天后19,20也会观察到，体现了肝硬化患者大部分肝损害后所承受的痛苦。此外，肝硬化经常发生维生素和微量元素缺乏。正如前面已经提到过的，胆汁淤积和门脉高压性肠病可能导致脂肪和脂溶性维生素吸收受损。可造成的具体不足有，如维生素A缺乏，钙和维生素D的吸收不良引起的骨质疏松，叶酸，核黄素，烟酰胺，泛酸，比哆醇 ( 维生素B6 )，维生素B12和硫胺素的缺乏14,15。锌，镁，钠，磷的
10、水平下降也很常见1,14。值得一提的是，缺锌可影响伤口愈合，免疫反应，蛋白质代谢，并改变食欲和味觉15。ESLD中，由于肝硬化并发症或医源性干预措施造成的蛋白质及矿物质的丢失是一种常见的临床状况。最常见的医源性干预是使用利尿剂解决腹水和水肿，常用乳果糖来改变肠道菌群，以及多此执行穿刺术。最后但并非最不重要的，由于食管和胃静脉曲张造成的隐性或显性的失血，以及肠道溃疡或门脉性肠病，是一些蛋白质损失的主要原因1。 除了既定的门脉高压性肠病，其他情况，如肠道菌群的改变，胆盐及胰酶的合成和分泌降低，也是营养元素流失的重要原因。营养不良的评估前一段时间，对肝硬化进行适当的代偿与失代偿分类，及根据患者预后和
11、寿命对其进行分类的要求出现了。一个简单易记的方法是对ESLD病人进行快速营养评估，以便计划适当的干预和长期随访的关键。 到目前为止，全球公认的最容易的，对肝硬化患者的临床状况和疾病的严重程度进行评估的方法有，Child - Pugh分级和终末期肝病模型（model for end stage liver disease, MELD评分）21-24。Child - Pugh分级是一直使用到七十年代初的Child-Turcotte分级21的演化，Child - Pugh分级系统认为五个因素会影响预后和生存。这五个因素是腹水，肝性脑病，胆红素水平，白蛋白，凝血酶原时间。遗憾的是，营养状况这个被公认的
12、能影响预后和生存的因素，是不包括在Child - Pugh分级内的。此外，对Child - Pugh分级的主要批评是它在评估肝性脑病甚至腹水的主观性，当不同的医师进行分级，可能会得到有争议的结果。不过，它还是最常见的对肝硬化分类的可行方法。MELD分类肯定是更难应用，但它却被医生广泛使用和普遍接受。然而，前面所提到的方法，在他们的评分系统中忽略了营养不足这一因素，从而忽略了营养不足和营养不良会对整个肝硬化的发病率和死亡率发挥重大作用这一事实。目前，普遍使用的用来评估营养状况和检测营养不良的方法是SGA和人体测量学参数9。作为一个能评估患者营养不良的实际床边方法，SGA被ESPEN推荐使用9。它
13、通过病史和体检收集临床资料。SGA被认为是可靠的，因为它需要计算近期体重是否减轻或增加，而且不受水肿或腹水形成的影响5。除了用SGA的问卷收集数据，ESPEN建议使用一些简单的、不受腹水和周围水肿影响的人体测量学参数评估营养不良5,9。这些参数包括上臂肌围（mid-arm muscle circumference, MAMC）或上臂围（mid-arm circumference, MAC）和三头肌皮褶厚度（triceps skin fold thickness, TST）。但是建议由经验丰富的医生执行，以避免检查者间及检查者自身的差异。18-74岁的患者，MAMC和/或TST值低于5个百分点，
14、74岁以上的患者，低于10个百分点可诊断为营养不良6。寻求一个能评估ESLD营养不良的简单方法仍是一个挑战。一项Campillo等人的研究证明，体重指数（BMI）是一个可靠的评估营养不良的参数，因为它根据腹水的存在和严重性，使用不同的BMI临界值6。例如，没有腹水BMI值低于22，轻度腹水BMI值为23，与重度腹水BMI值25都被认为是营养不良。Alvaresda Silva 和 Reverbel da Silveira 25使用测力计测量手握力，把它作为一个简单的方法来检测有营养不良和营养风险的患者。通过将结果与标准的SGA比较，他们得出结论，手握力检查可被视为一个可靠的且易执行的方法。在另
15、一项由来自伦敦皇家自由医院的Gunsar等人的研究中，评价了一种改良的SGA方法5。皇家自由医院的SGA部门把一个主观的营养状况评估与BMI，TST，MAMC和主观覆盖26相结合，这种改良的SGA证明与死亡率是显著相关的（图1）。当然还有更复杂的分析身体组成的方法，如生物电阻抗分析法和双能X线吸光测定法，但这些仅用于特殊中心，成本效益肯定不如前面的方法。能量和蛋白质的需求蛋白质的补充ESLD患者的首要目标应该是保持自己的体重，避免一切有意或无意地减轻体重的可能，以及保持富含宏观和微观营养元素的饮食。由于前面提到的原因，这种努力可能被认为是一项不可能完成的任务。肝硬化患者应接受每天3540千卡/公斤的热量，蛋白质摄入量每天至少1.6克/公斤1,9。对于那些代偿期的肝硬化，进行正常饮食就可以达到这一目标，对碳水化合物，蛋白质或脂肪的摄入不需任何限制。对于那些失代偿期的肝硬化，往往推荐和规定一些加餐27。据2006年ESPEN的共识报告指出9，轻度肝性脑病（I级和II级）不能作为一个饮食或蛋白质限制的理由，强调了这样的事实，那就是营养不良应理所当然地被认为是一个消极的预后因素。然而有一个例外，对于那些重度肝性脑病（III级和IV级）的患者应该禁止摄入蛋白质1。上述否定了长期以来认为的蛋白质摄入会很容易恶化肝性脑病的观点。现在看来，也许过度使用这个限制是没有道理的
