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1、附件 1档案编号：建设项目职业卫生“三同时”档案用人单位名称：职业卫生管理负责人：联系电话：电子邮箱：- 1 -目录1建设项目职业卫生“三同时”审查登记表（表1-1 ）2建设项目批准文件3职业病危害预评价委托书与预评价报告4建设项目职业病防护设施设计专篇5职业病危害控制效果评价委托书与控制效果评价报告6建设单位对职业病危害预评价报告、职业病防护设施设计专篇、职业病防护设施控制效果评价报告的评审意见7安全监管部门审核、审查、验收批文8建设项目职业病危害防治法律责任承诺书9全套竣工图纸、验收报告、竣工总结10工程改建、扩建及维修、使用中变更的图纸及有关材料- 2 -【表 1-1建设项目职业卫生“三
2、同时”审查登记表项目名称：项目类型 ：项目投资：建设工期：年月日至年月日存在的主要职业病危害因素：审查结论：预评价审核设计审查竣工验收（严重危害项目）年月结论审核单位年月结论审查单位年月结论验收单位编制：审核（签名）：编制日期：年月日说明： 项目类型选择：新建、改建、扩建、技改（技术改造）、引进（技术引进）填报。- 3 -附件 2档案编号：职业卫生管理档案（年度）用人单位：职业卫生管理负责人：联系电话：电子邮箱：- 4 -目录1职业病防治法律、行政法规、规章、标准、文件2职业病防治领导机构及职业卫生管理机构成立文件3职业病防治年度计划及实施方案（附：年度职业病防治计划实施检查表，表2-1 ）4
3、职业卫生管理制度及重点岗位职业卫生操作规程5职业病危害项目申报表及回执（附：职业病危害因素申报基本情况表，表2-2 ）6职业病防治经费（表2-3 ）7职业病防护设施一览表（表2-4 ）8职业病防护设施维护和检修记录（表2-5 ）9个人防护用品的购买、发放使用记录（表2-6 ）10警示标识与职业病危害告知（附：工作场所警示标识一览表，表2-7 ；职业病危害告知内容包括规章制度、 操作规程、劳动过程中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇、 作业场所职业病危害因素检测评价结果、职业健康检查和职业病诊断结果等的告知凭证）11职业病危害事故应急救援预案12用人单位职业卫生检查和处理记录（表
4、2-8 ）13职业卫生监管意见和落实情况资料（表2-9 ）（包括：现场检查笔录、行政处罚决定书、奖励等资料）- 5 -表 2-1年度职业病防治计划实施检查表序号日期职业病防治计划内容实施情况实施负责人备注编制：审核（签字）：编制日期：年月日- 6 -职业卫生管理制度目录（一）职业病危害防治责任制度；（二）职业病危害警示与告知制度；（三）职业病危害项目申报制度；（四）职业病防治宣传教育培训制度；（五）职业病防护设施维护检修制度；（六）职业病防护用品管理制度；（七）职业病危害监测及检测评价管理制度；（八）建设项目职业卫生“三同时”管理制度；（九）劳动者职业健康监护及其档案管理制度；（十）职业病危害
5、事故处置与报告制度；（十一）职业病危害应急救援与管理制度；（十二）岗位职业卫生操作规程；（十三）法律、法规、规章规定的其他职业病防治制度。- 7 -表 2-2 职业病危害项目申报基本情况表单位名称单位注册地址申报类别企业规模法定代表人职业卫生管理机构劳动者总人数接触职业病危害因素种类数（个）作业场所名称（作业场所 1）职业病危害因（作业素分场所 2）布情况联系电话：工作场所地址初次申报变更申报变更原因大中 小微 行业分类注册类型联系电话有无职业卫生管理人员数职业病累计人数接触职业病危害因素人数（人）接触人数 ( 可重职业病危害因素名称复 )合计专职兼职接触人数（不重复）编制：审核（签字）：编制
6、日期： 年月日- 8 -表 2-3年度职业病防治经费一览表用途工作内容经费（元）项目备注负责人职业卫生管理机构的组织工作经费生产车间改造生产工艺改进防护设施建设与维护个人劳动防护用品工作场所职业卫生检测评价职业病危害因素监测设备购买职业卫生宣传培训职工健康监护职业病人诊疗警示标识其他合计编制：审核（签字）：编制日期：年月日- 9 -表 2-4 职业病防护设施一览表防护设施名称使用车间防护用途验收日期型号生产及安装单位和岗位（年月日）编制：审核（签字）：编制日期：年月日-10-表 2-5 职业病防护设施检修、维护记录表车间名称车间负责人防护设备名称检修时间检修、维护情况（包括检修的原因、检修部门、检修费用、检修效果等）：验收意见 :负责人（签名）：日期：年月日-11-表 2-6年度个人防护用品发放使用记录车间名称接触职业病危个人防护型号数量领取人领取日期害因素用品名称编制：审核（签字）：编制日期：年月日附：个人防护用品的生产、供货单位，使用说明和产品合格证明-12-
