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1、 一、医疗医技质量管理考核标准第一部分 非手术科室医疗质量管理考核标准（100分）考核项目考核标准考核方法分值扣分标准 得分一、 科室质量管理工作1、科室有质量与安全管理小组。2、质量与安全管理小组有质控计划。3、质量与安全管理小组开展质控工作并有活动记录，至少每月活动一次。4、质控工作能表达质量持续改进。5、按时参加医院、科室会议并与时传达容。6、科室质控资料记录齐全。7、科室管理规、符合标准。1、 检查科室质量与安全管理质量小组质控记录。2、 是否按时参加医院与科室会议。3、 是否与时传达会议容。4、 科务会、科周会是否记录齐全。5、科室排班等资料是否与时上报10分1、每项不符合要求扣5分
2、。2.科室质量与安全管理小组未开展质控活动扣10分二、依法执业1.、严格执行国家相关法律法规与诊疗规、操作规程。2、严格执行人员准入制度。3、严格执行技术准入制度。4、外出会诊、手术、讲座等行为均正规上报、审批。5、严格执行高风险诊疗操作的资格许可授权制度。1、检查诊疗工作中国家相关法律法规与诊疗规、操作规程执行落实情况。2、检查科室人员准入执行情况（执业证、）。3、检查科室开展新技术准入与质控记录。4、有无私自外出会诊、手术或讲座。5、有无越权操作记录。5分每项不符合要求扣3分。三、住院患者诊疗工作1、疾病诊断正确、规，依据充分，需鉴别的要有鉴别诊断分析。2、治疗与时、规、安全、有效、经济。
3、3、诊疗计划应具体、可行，并在病历中做好记录。 4、诊疗工作符合诊疗规、循证医学、医学伦理学要求。1、抽查住院病历、重点考核本科前5位住院病种和疑难危重病例。2、主要诊断不符合（疑难病例除外）、诊断不全面、不规或遗漏并发症的诊断。3、因未与时为患者施行应做的必要检查或病情需要未请会诊致误诊、漏诊、误治（含手术）或病情加重、住院时间延长者。4、不执行上级医师查房意见或对上级医师查房意见无记录。5、ICU病人主管科室每天副高职称以上人员查房。6、常规会诊是否24小时完成。5分每项不符合要求扣3分。四、医疗文书质量1、按照病历书写基本规（2012年版）书写病历。2、病历书写要求有对病情分析，表达医疗
4、水平与涵质量。3、甲级病历95%，无丙级病历。4、病历七日归档率100%。1、抽查运行病历与出院病历，检查病历书写质量。2、抽查申请单、处方，检查书写质量。3、病历未与时打印视为未完成。30分1、每项病历缺陷扣5分。2、每处医师未签字扣1分。3、病历出现拷贝扣4分。4、出现丙级病历该项不得分。5、病历七日归档率100%。五、医疗工作制度执行情况1、严格执行核心制度：按要求落实三级医师查房制度、首诊负责制、会诊制度、病例讨论制度（疑难危重病例讨论、术前讨论、死亡病例讨论）、危重病人抢救制度、交接班制度、查对制度、技术准入制度等核心制度。2、严格执行医嘱制度。3、对住院时间30天的患者进行管理与评
5、价。4、执行患者评估管理制度。5、严格执行医疗技术管理制度。1、抽查运行病历与出院病历，检查各种医疗工作制度落实情况，重点检查与医疗质量和患者安全有关的核心制度的落实情况。2、检查交接班记录、病例讨论记录、技术准入等相关记录。3、检查住院时间超过30天患者管理记录。4、违反医院首诊负责制、急诊管理规定和危重病人抢救制度延误抢救者。10分1.各种医疗工作制度落实执行，一项不符合扣5分。2、每处医嘱未签字扣1分。3.危重病人未与时下病危和抢救扣5分。六、单病种管理与临床路径工作1、各相关科室按照卫生部要求病种实行单病种管理。2、有规的单病种管理标准。3、建立单病种管理登记，每月一次活动，提出持续改
6、进措施，每季度对单病种管理进行总结分析。4、规实施临床路径工作，有登记，每月一次活动，每季度一次总结分析，表达持续改进。1、检查单病种管理制度，查相关登记。2、检查临床路径管理工作，检查是否规执行临床路径、入径率、变异分析、有无患者知情同意书、满意度调查。15分1、未开展单病种管理扣15分。2、未开展临床路径工作扣15分。3、考核要点达不到要求每项扣5分。七、患者安全目标1、科室建立查对制度并在工作中落实。2、有接获患者危急值或其他重要检查结果的处理方法和可执行的程序。有危急值可追溯记录与处理记录。3、正确、规执行口头医嘱。4、鼓励患者参与医疗安全管理。5、毒麻精药品管理符合要求。1、 抽查运
7、行病历与出院病历，检查患者安全目标落实情况。2、 检查危急值登记、处理记录。3、 检查口头医嘱执行情况。4、 检查不良事件报告情况。5、 检查毒麻精药品管理。5分1项不合格扣5分。八、医患沟通情况1、按医院医患沟通制度要求进行医患沟通。2、严格执行患者知情同意制度，规书写告知文书。1、抽查病历，检查医患沟通、知情告知执行情况。包括病情、诊疗计划、特殊检查与操作、术前等。2、对患者进行调查，了解沟通情况。5分1.医患沟通、知情告知不达要求，每项扣3分。2、医患沟通不当引发医疗纠纷该项不得分。九、医疗安全管理1、 科室有加强医疗安全管理的相关预案与措施。2、 有不良事件、医疗纠纷登记，有分析与整改
8、措施。3、 积极开展非处罚性不良事件报告制度。4、 不违规向外院介绍、转诊患者，无违规介绍患者院外取药。1、 检查相关记录：不良事件上报记录、医疗纠纷登记等。2、 统计科室投诉与差错、事故情况。3、 有无私自外转病人或院外取药。5分1、有过失投诉扣3分。2、发生医疗差错扣3分。3、发生医疗事故扣5分。4、其他不符合要求每项扣1分。1.十、出院病人随访1、 科室出院病人随访率大于70%。2、 科室有特定患者随访。1、 检查每月随访登记记录。2、 检查特定患者随访记录。5分1、出院病人随访率不达标，每降低1个百分点扣1分。2、无特定患者随访扣2分。3、未进行随访不得分。1.十一、医疗工作任务1、完
9、成医院下达的医疗任务，提高核心竞争力，为专业疾病患者提供高水平诊疗服务，承当急危重症和疑难病症的诊疗任务，开展双向转诊。2、对下级医疗机构进行技术指导，人员培训。3、100%完成医院卫生应急、支农、援外与其他指令性任务1.检查科室完成医疗任务情况。2、检查科室对下级医疗机构进行技术指导、人员培训执行情况。3、检查科室执行医院指令性任务情况。5分要点一项不符合要求扣5分。第二部分 手术科室医疗质量管理考核标准（100分）考核项目考核标准考核方法分值扣分标准得分一、科室质量管理工作1、科室有质量与安全管理小组。2、质量与安全管理小组有质控计划。3、质量与安全管理小组开展质控工作并有活动记录，至少每
10、月活动1次。4、质控工作能表达质量持续改进。5、按时参加医院、科室会议并与时传达容。6、科室质控资料记录齐全。7、科室管理规、符合标准。1、检查科室质量与安全管理小组质控记录。2、是否按时参加医院与科室会议。3、是否与时传达会议容。4、科务会、科周会等记录是否齐全。5、科室资料是否与时上报。10分1、每项不符合要求扣5分。2.科室质量与安全管理小组未开展质控活动扣10分二、依法执业1、严格执行国家相关法律法规与诊疗规、操作规程。2、严格执行人员准入制度。3、严格执行技术准入制度。4、外出会诊、手术、讲座等行为均正规上报、审批。5、严格执行高风险诊疗操作的资格许可授权制度。6、严格执行手术分级管
11、理制度。1、检查诊疗工作中国家相关法律法规与诊疗规、操作规程执行落实情况。2、检查科室人员准入执行情况（执业证、）。3、检查科室开展新技术准入与质控记录。4、有无私自外出会诊、手术或讲座。5、有无越权操作记录。5分每项不符合要求扣2分。三、住院患者诊疗工作1、疾病诊断正确、规，依据充分，需鉴别的要有鉴别诊断分析。2、诊疗与时、规、安全、有效、经济。3、诊疗计划应具体、可行，并在病历中做好记录。4、诊疗工作符合诊疗规、循证医学、医学伦理学要求。1、抽查住院病历，重点考核本科常见住院病种和疑难危重病例。2、主要诊断不符合（疑难病例除外）、诊断不全面、不规或遗漏并发症合并症的诊断。3、因未与时为患者
12、施行应做的必要检查或病情需要未请会诊致误诊、漏诊、误治（含手术）或病情加重、住院时间延长者。4、不执行上级医师查房意见或对上级医师查房意见无记录。5、ICU病人主管科室每天副高职称以上人员查房，有无记录。6、常规会诊是否24小时完成。5分每处不符合要求扣3分。四、医疗文书质量1、按照病历书写基本规（2012年版）书写病历。2、病历书写要求有对病情分析，表达医疗水平与涵质量。3、甲级病历95%、无丙级病历。4、病历七日归档率100%。1、抽查运行病历与出院病历，检查病历书写质量。2、抽查申请单、处方，检查书写质量。3、病历未与时打印视为未完成。4、查看当月出院病历归档记录。30分1、每项病历缺陷
13、扣5分。2、每处医师未签字扣1分。3、病历出现拷贝扣4分。4、出现丙级病历该项不得分。5、病历七日归档率100%。五、医疗工作制度执行情况1、严格执行核心制度：按要求落实三级医师查房制度、首诊负责制、会诊制度、病例讨论制度（疑难危重病例讨论、术讨论、死亡病例讨论）、危重病人抢救制度、交接班制度、查对制度、技术准入制度等核心制度。2、严格执行医嘱制度。3、对住院超过30天、2周与1月再住院与非计划再手术的患者进行管理与评价。4、执行患者评估管理制度。5、严格执行医疗技术管理制度。1、抽查运行病历与出院病历，检查各种医疗工作制度落实情况，重点检查与医疗质量和患者安全相关的核心制度的落实情况。2、检
14、查交接班记录、病例讨论记录、技术准入等相关记录。3、检查住院超过30天患者管理记录。4、违反医院首诊负责制、急诊管理规定和危重病人抢救制度延误抢救者。10分1.各种医疗工作制度落实执行，一项不符合扣5分。2、每处医嘱未签字扣1分。3.危重病人未与时下病危和抢救扣5分。六、手术管理1、 科室质量管理与安全小组活动2、 严格执行围手术期管理制度。3、 手术医师分级授权管理、手术医师评价与再授权4、 手术前进行小结和评估，对病情较重或手术难度较大的病人进行术前讨论。5、 术前准备：术前诊断符合诊疗规、手术适应症明确、术式选择合理、签署手术知情同意书，手术部位标识等，手术前查对无误。6、 术中管理：意外处理措施果断、合理，术中改变术式与时告知家属或代理人等，严格执行手术安全核查和手术风险评估。7、 术后处置：术后交接规，医嘱规，术后观察认真，与时发
