《2003年成人高考数学试题及答案上(高起点理工类)》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2003年成人高考数学试题及答案上(高起点理工类)（5页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、医疗与生育保险复习一、名词解释（5题，共15分）1. 公费医疗制度：是由国家财政提供经费，通过医疗机构向规定的享受人群提供规定范围内免费或部分免费的医疗服务的一种医疗保障体系。2. 劳保医疗制度：劳保医疗的全称是劳动医疗保险，它是为保护职工健康，对其因公负伤、疾病或非因公负伤，按规定享受由企业提供的医疗费用补助的一种医疗保障制度。它是我国劳动保险制度的一个重要组成部分。3. 统筹分摊式：又称“现收现付” 制。这种筹资方式是以一定时期（一般为一年）收支平衡作为筹资目标，先测算出近年来支付的纯保险费，然后制定本期的筹资标准，并按一定比例分摊给参加保险的各方。这种方法是通过保险期内不同年龄、体质的投
2、保人之间的互助共济来实现收支平衡，即所谓“横向平衡”，它普遍用于强制性医疗保险。4. 总额预付方式：指在一定时限内，根据一定标准对医疗服务提供者提供固定费用预算总额，医疗服务提供者在此额度内提供应有的服务，提供服务后产生的费用风险由医疗服务提供者承担的付费方式。5. 生育生活津贴:国家法律、法规规定对职业妇女因生育而离开工作岗位期间给予的生活费用。6. 卫生筹资：指卫生费用的筹集。卫生费用指社会财富中用于人们卫生保健的经济资源，包括药物、医疗器械、卫生材料、建筑以及用于培训、培养医务人员的各项费用等各种功能以货币计量的有形和无形投入。7. 医疗救助：由政府、社会慈善机构的社会医疗救助以及行业、
3、单位内部的医疗补助组成，以发挥集体和社会的力量，帮助贫困人员缓解基本医疗费支出负担。8. 商业医疗保险：是一种相对比较成熟的补充医疗保险形式，具有商业特征，多以营利为目的，设计不同的产品结构供投保人选择，具备较强的抵御风险的能力，可满足不同人群、不同层次的医疗保障需要，是对基本医疗保险制度的完善和补充。9. 上海市多层次医疗保障体系：以基本医疗保险为主体、补充医疗保险为辅助和医疗救助为扶持的多层次医疗保障。10. 新人：2001年1月1日后新参加工作的“新人”，在职时由个人账户支付一般门急诊的医疗费用，个人账户用完后由个人支付。退休后先由个人账户支付一般门急诊医疗费用，个人账户用完再由个人支付
4、上一年度上海职工年平均工资的10%，超过的部分由地方附加医疗保险基金支付50%左右。二、单项选择（30题，掌握真题）三、简答（4题，20分）1. 我国医保筹资遵循的原则。支付能力原则、与生产力发展水平相适应原则、用人单位与职工双方负担原则、统一费率原则。2. 医保的主要功能。（1） 保障劳动者身心健康，减轻其经济负担；（2） 促进生产力发展；（3） 促进卫生事业健康发展；（4） 促进社会公平；（5） 提高全民健康意识。3. 社会医保和商业医保的异同。4. 社会医保模式和储蓄医保模式的特征和优缺点。社会医疗保险的特征有：（1） 通过法律强制参保和筹集医疗保险基金；（2） 基金由医疗保险机构统一筹
5、集、管理和使用，不以盈利为目的；（3） 基金管理的原则是以收定支，力求当年收支平衡，一般没有积蓄；（4） 提供的医疗服务内容一般包括基本医疗服务、大多数病种的住院治疗以及必要的药品费用，多数国家还包括专科医疗服务、外科手术、孕产保健、某些牙科保健服务和某些医疗服务设施，筹资与偿付水平较高的国家，还包括病人的交通与家庭护理服务等。（5） 对参保人的医疗保障一般分两种方式：直接向病人提供免费或部分免费的医疗服务，或者病人先垫付医疗费用然后由社会保险机构予以补偿。社会医疗保险模式具有两个优点：一是风险共担，社会互助共济性强；二是医疗保险机构采取契约的方式促使医药服务提供者提供优质的医疗服务，对控制医
6、疗费用的过快增长较为有效。这种模式的缺点是：实行现收现付，追求基金当年平衡，没有纵向积累，不能解决医疗保险费用负担的代际转移问题。储蓄医疗保险具有以下特征：（1） 要求每个有收入的国民在年轻时就要为其终生医疗需求储蓄资金。（2） 强调个人的自我保障意识和责任，保持医疗消费水平与国家经济发展相适应。（3） 政府的责任主要是组织实施，并保证个人医疗储蓄基金的保值增值。（4） 患者可以根据自己的经济支付能力自主选择医疗服务项目，发生的医疗费用从个人医疗储蓄账户中按规定支付，享受的医疗服务水平越高，个人自付的费用就越多。储蓄医疗保险模式的优点是强调个人责任，因而可以避免医疗费用的代际转移，同时有利于控
7、制医疗服务的过度利用；其缺点是医疗储蓄资金除在家庭成员之间可以互相调剂使用以外，不能在社会成员之间互济使用，是一种纯粹的个人或家庭的医疗资金的纵向积累，互济性和社会公平性较差。5. 总工会四项保障。总工会医疗互助保障计划主要是指市总工会举办的上海市职工保障互助会特种重病团体互助医疗保障计划、上海市在职职工住院补充医疗互助保障计划、上海市退休职工住院补充医疗互助保障计划、上海市职工保障互助会女职工团体互助医疗特种保障计划，通常称为工会四项互助医疗保障计划。6. 上海市医疗救助对象有哪些？（1） 无生活来源、无劳动能力又无法定赡养人、扶养人或者抚养人的人员；（2） 最低生活保障家庭中丧失劳动能力的
8、无业人员以及最低生活保障家庭中本人虽有医保待遇，但因患大病重病，在享受基本医疗保险待遇和其他补贴后个人负担医疗费仍有困难的人员；（3） 市人民政府规定的其他特殊贫困人员。7. 多层次医疗保障体系。以基本医疗保险为主体、补充医疗保险为辅助和医疗救助为扶持的多层次医疗保障。8. 上海市生育保险政策有哪些？主要有两个：一个是上海市人民政府发布的、于2001年11月1日开始实施的上海市城镇生育保险办法；另外一个是上海市劳动和社会保障局制订的实施细则。四、论述（2题）1. 上海市城镇在职职工保险待遇享受的对象和条件。P18（1） 上海范围内的城镇企业、机关、事业单位、社会团体和民办非企业单位及其职工，凡
9、已按规定参加基本医疗保险，并按规定缴纳基本医疗保险费的，职工患病后，均可按规定享受基本医疗保险待遇。未按规定缴费的，职工不能享受基本医疗保险待遇。（2） 失业人员在领取失业保险金期间的基本医疗保险待遇，按国家和上海的有关规定执行。（3） 达到法定退休年龄，根据国家规定暂不办理退休手续、延长工作年限的人员，其基本医疗保险待遇，按照在职职工的规定执行。办理退休手续后，按照同年龄段已退休人员的基本医疗保险待遇规定执行。（4） 用人单位按照有关规定申请暂缓缴纳基本医疗保险的，在批准的缓缴期内，职工不停止享受基本医疗保险待遇。（5） 用人单位及其职工缴纳医疗保险费的年限（含视作缴费年限）累计超过15年的
10、，职工退休后可以享受基本医疗保险待遇。（6） 上海城镇个体经济组织业主及其从业人员、从事自由职业人员等的基本医疗保险待遇，另行规定。2. 当前医疗卫生领域出现的看病难现象的原因。（开放性答题，答案仅供参考）一是医疗资源总体不足，配置不均衡。据统计，我国医疗卫生资源仅占世界的2，人均占有量排在世界100位之后。并且医疗资源的80集中在城市，城市中又有80的资源集中在大医院，大多数农村医疗点还停留在血压计、听诊器、温度计的“老三件”水平。这种医疗资源的严重不足和极不均衡状况，直接导致群众有病在当地难以得到有效治疗。 二是医疗保障体系不健全，相当多的群众靠自费就医。目前我国已初步建立了城镇职工医疗保
11、障体系，但私营企业、外资企业职工，特别是农民工大多没有参加。城市下岗职工、失业人员、低保人员没有医疗保障。近年来，全国开展了新型农村合作医疗试点工作，到2005年年底已覆盖1.8亿多人，但筹资力度小，保障力度还不大。据调查显示，目前有60以上居民没有任何医疗保障，基本上靠自费看病。一些农村因病致贫、因病返贫的居民占贫困人口的1/3。 三是公立医疗机构运行机制出现市场化倾向，公益性质淡化。我国医疗服务机构90以上是公立。由于财政投入不足，加之监管不力，使相当多的公立医疗机构的运行机制越来越倾向于市场化，主要靠向群众就诊收费维持运行和发展。有些医院盲目追求高收入，直接损害了群众利益。近8年来，公立
12、医院人均门诊和住院费用平均每年增长13和11，大大高于居民人均收入增长幅度。医院追求经济利益的倾向，不仅加剧了群众看病难、看病贵现象，也严重影响了医务人员和卫生行业的社会形象。 四是药品和医用器材生产流通秩序混乱，价格过高。2004年，全国共有5000多家药品生产企业、1.2万家药品批发企业、12万多家药品零售企业。老百姓形象地说，“卖药的比吃药的多”。由于这些企业数量多、规模小，加之监管不到位，其中一些企业违规操作，虚报成本、肆意加价、以次充好、诱导医院买卖贵重药等现象严重，扰乱了药品和医用器材生产流通市场，造成医药费居高不下。 此外，社会资金进入医疗卫生领域存在困难，多渠道办医的格局没有形
13、成，也是造成看病难、看病贵的原因之一。 五、案例1. 给出相关参保人员的身份特征、工资水平，计算医保基金筹资的数额（掌握筹资费率），个人账户如何计入，调整时间（每年4月1日）。计算办法：在职职工的缴费基数为本人上一年度月平均工资。本人上一年度月平均工资高于上一年度上海在职职工月平均工资300%的，超过部分不计入缴费基数；低于上一年度上海在职职工月平均工资60%的，以上一年度上海在职职工月平均工资的60%为缴费基数。在职职工个人应当按其缴费基数2%的比例缴纳基本医疗保险费。用人单位的缴费基数为本单位职工缴费基数之和。用人单位应当按其缴费基数10%的比例缴纳基本医疗保险费，并按其缴费基数2%的比例
14、缴纳地方附加医疗保险费。P152. 计算不同参保人起付线，共付段的报销比例，封顶线的标准（老、中、新），封顶线以上的报销办法，（主要考）基金来源。（标准答案以第四章的新标准为准）计算方法：在职职工的起付标准为上一年度上海职工年平均工资的10%。最高限额为上一年度上海职工年平均工资的4倍。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，在职职工由统筹基金支付85%，退休人员由统筹基金支付92%。P8六、操作题考：办理手续的流程（考一个知识点）1. 如何办理门诊的转诊手续。因病情需要及定点医院建议转诊治疗的，可携带社保卡或医保卡，转出医疗机构开具的相关转诊证明及转入医疗机构开具的入院通知书（急观通知单）
15、，到定点区县的医保中心或服务点申请转诊，经审核同意后可办理转诊手续。转诊有效期为三个月，逾期需重新办理转诊登记手续。2. 医保卡办理的办法。P82(1)参保人携带本人有效证件（身份证、户口簿等），至邻近的区县医保中心申请办理，区县医保中心当场予以办结。(2)参保人也可以至邻近的街道（镇）医保事务服务点（以下简称服务点）申请代为办理，服务点将在3个工作日内办结。参保人应在规定时间内至该服务点领取代为办理的医保卡。(3)参保人可以委托他人代为办理。被委托人在办理时需携带本人及参保人的有效证件。(4)用人单位集中办理时，可凭单位介绍信及经办人本人有效证件至所属的区县医保中心办理，然后由用人单位将医保卡发给参保人。3. 镇保人员的住院、大病登记、转诊登记。镇保人员应携带社保卡或医保卡、定点医疗机构开具的入院通知单（急观通知单、上海市小城镇医保门诊大病登记申请单、相关医疗机构开据的转诊证明），到定点区县的医保中心或服务点办理住院登记（大病登记、转诊登记）手续。因病情需要及定点医院建议转诊治疗的，可携带社保卡或医保卡，转出医疗机构开具的相关转诊证明及转入医疗机构开具的入院通知书（急观通知单），到定点区县的医保中心或服务点申请转诊，经审核同意后可办理转诊手续。转诊有效期为三个月，逾期需重新办理转诊登记手续。镇
