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1、济宁医学院附属医院社区获得性肺炎临床路径（医师篇）适用对象：第一诊断为社区获得性肺炎（非重症）(ICD-10：J15.903)患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 住院日第1天 年 月 日长期医嘱：临床路径管理普通饮食 吸氧血压监测 bid抗生素选择：(1)静脉注射第二代头孢菌素单用或联用大环内脂类(2)静脉注射呼吸喹诺酮(3)静脉注射酰胺类/内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联用大环内脂类(4)头孢塞肟、头孢曲松单用或联用注射大环内脂类扩气道药物应用：静脉注射氨茶碱或二羟丙茶碱。化痰药物应用：静脉注射盐酸氨溴索 临时医嘱：监测血脉氧饱和度或行血气分析。病原学检查及
2、药敏。血常规、血沉、C-反应蛋白、凝血常规、尿常规、大便常规。肝肾功能、血糖、血脂、血电解质、心肌酶学、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。胸部CT、心电图 医师签名：住院日第23天 年 月 日- 月 日临时医嘱： 异常结果请相关科室会诊异常检查结果进行进一步检查医师签名：住院日第4天 年 月 日长期医嘱： 评估患者病情治疗有效继续原方案治疗评估患者病情无效调整抗生素根据评估并发症及合并症情况，继续应用药物临时医嘱： 复查痰培养+药敏，痰涂片找真菌，痰涂片找结核菌支气管镜检查复查胸部影像学医师签名：住院日第5-11天 年 月 日- 月 日长期医嘱： 根据病情调整抗生素药物治疗并发症及
3、合并症根据评估并发症及合并症情况，继续应用药物临时医嘱： 复查前异常检查结果医师签名：住院日第12天 (出院日) 年 月 日长期医嘱：进一步评估肺炎控制情况及并发症、合并症治疗效果。根据评估并发症及合并症情况，继续应用药物评估患者病情是否具备出院条件调整出院后治疗方案向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期临时医嘱：出院医师签名：罗湖区中医院社区获得性肺炎临床路径（护理篇）患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 住院日第一天三天 年 月 日护 理 记 录护理处置白班小夜大夜建立入院病历、戴腕带、卫生处置、更换病员服测量T、P、R、BP spo2:留取病原学标本：p痰培养 p 血培养氧气吸入/协助排
4、背咳痰，指导有效咳嗽，观察痰液降温/避免再受凉指导用药、药物观察、饮水、饮食通知化验检查护理指导预期目标白班白班 小夜介绍病房环境、设施、及医护团队。注意安全防范、办齐证件（医保、新农合）熟悉病房环境、设施能掌握宣教内容；不了解部分了解完全了解不了解部分了解完全了解不了解部分了解完全了解告知患者化验检查目的及痰液的留取方法，明日凌晨后禁饮食能了解检查的目的，按照指导正确留取标本。不了解部分了解完全了解不了解部分了解完全了解不了解部分了解完全了解介绍用氧注意事项能说用氧注意事项不了解部分了解完全了解不了解部分了解完全了解不了解部分了解完全了解根据医嘱告知患者饮食/指导病人每日饮水1000ML-2
5、000ML，给予足够热量的蛋白质 维生素半流质饮食患者能接受、遵守饮食治疗方案/ 能了解饮食的重要性;能饮够足量的水.不了解/不能掌握部分了解/掌握完全了解/掌握不了解/掌握部分了/解掌握完全了解/掌握不了解/掌握部分了解/掌握完全了解/掌握戒烟咨询服务指导，告知吸烟的危害能认知吸烟危害并试行开始戒烟不了解部分了解完全了解不了解部分了解完全了解不了解部分了解完全了解指导病人卧床休息，鼓励病人经常漱口/告知患者降温的方法及注意寒战时保暖，发汗时及时擦除汗液，更换衣服保持口腔清洁/能知道体温高降温的注意事项及降温后的注意事项不能掌握/不了解部分掌握/了解完全掌握/了解不能掌握/不了解部分掌握/了解
6、完全掌握/了解不能掌握/不了解部分掌握/了解完全掌握/了解责任护士对用药进行指导/更改药物指导能了解所用药物的作用/能自己说出使用药物的目的，使用中的注意事项不良反应不了解/不能掌握部分了解/掌握完全了解/掌握不了解/不能掌握部分了解/掌握完全了解/掌握不了解/不能掌握部分了解/掌握完全了解掌握/配合病友篇临床路径单，说明治疗过程及预估出院日期家长能了解疾病的治疗过程，配合诊疗不了解部分了解完全了解不了解部分了解完全了解不了解部分了解完全了解 执行护士签名：变异： 有 无变异原因：执行护士签名： 其他护理记录：执行护士签名：济宁医学院附属医院社区获得性肺炎临床路径（护理篇）患者姓名： 性别：
7、年龄： 住院号： 住院日第二三天 年 月 日护 理 记 录护理处置白班小夜大夜留取化验标本氧气吸入协助排背咳痰，指导有效咳嗽，观察痰液降温/避免再受凉指导观察饮食饮水情况用药观察护理指导预期目标白班小夜大夜指导病人每日饮水1000ML-2000ML，给予足够热量的蛋白质 维生素半流质饮食患者能饮够足量的水，能了解饮食的重要性不能掌握部分掌握完全掌握不能掌握部分掌握完全掌握不能掌握部分掌握完全掌握指导病人卧床休息，鼓励病人经常漱口保持口腔清洁不能掌握部分掌握完全掌握不能掌握部分掌握完全掌握不能掌握部分掌握完全掌握体温过高不稳定指导能理解医生降温的方法，能自己说出注意事项; 能了解日常生活自我维护
8、不能掌握部分掌握完全掌握不能掌握部分掌握完全掌握不能掌握部分掌握完全掌握药物指导能自己说出使用药物的目的，使用中的注意事项不良反应不能掌握部分掌握完全掌握不能掌握部分掌握完全掌握不能掌握部分掌握完全掌握执行护士签名：变异： 有 无变异原因：执行护士签名： 其他护理记录：执行护士签名：济宁医学院附属医院社区获得性肺炎临床路径（护理篇）患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 住院日第四五天 年 月 日护 理 记 录护理处置白班小夜大夜用药观察观察体温 咳嗽及咳痰好转情况协助排背咳痰，指导有效咳嗽，观察痰液留取痰培养示范呼吸功能锻炼通知病人行支气管镜检查通知化验检查护理指导预期目标白班小夜大夜复查痰培
9、养的目的及注意事项能了解痰培养的留取方法及目的p完全无法描述p部分描述 p完全描述p完全无法描述p部分描述 p完全描述p完全无法描述p部分描述 p完全描述避免再受凉指导能了解日常生活自我维护p完全无法描述p部分描述 p完全描述p完全无法描述p部分描述 p完全描述p完全无法描述p部分描述 p完全描述更改药物指导了解更改药物的目的p完全无法掌握p部分掌握 p完全掌握p完全无法掌握p部分掌握 p完全掌握p完全无法掌握p部分掌握 p完全掌握支气管镜检查指导：术前禁食2小时，术后禁食3小时，术后痰中有血丝勿需紧张能了解支气管镜检查术前术后的注意事项p完全无法描述p部分描述 p完全描述p完全无法描述p部分
10、描述 p完全描述p完全无法描述p部分描述 p完全描述执行护士签名：变异： 有 无变异原因：执行护士签名：其他护理记录：执行护士签名：济宁医学院附属医院社区获得性肺炎临床路径（护理篇）患者姓名 性别 年龄 住院号 住院日第六八天 年 月 日 护 理 记 录护理处置白班小夜大夜留取化验标本协助排背咳痰，指导有效咳嗽，观察痰液用药观察了解患者呼吸功能锻炼情况护理指导预期目标白班小夜大夜指导患者准确描述咳嗽及咳痰的情况能准确描述咳嗽频次及痰液变化p完全无法描述p部分描述 p完全描述p完全无法描述p部分描述 p完全描述p完全无法描述p部分描述 p完全描述 执行护士签名：变异 ：p 有 p无变异原因：执行护士签名：其他护理记录：执行护士签名： 住院日第九十一天 年 月 日 护 理 记 录护理处置白班小夜大夜评估戒烟情况用药观察护理指导预期目标白班小夜大夜患者交流运动及饮食感受，合理科学的运动及饮食能正确的运动和饮食p完全无法描述p部分描述 p完全描述p完全无法描述p部分描述 p完全描述p完全无法描述p部分描述 p完全描述执行护士签名：变异： p 有 p无变异原因：执行护士签名
