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1、用人单位落实职业病防治责任自查表单位名称： 职业健康管理状况等级：类别自查项目自查内容自查方法判定依据分值自查结果得分符合基本符合不符合、职业 病防 治管 理措 施1管理机 构或者组织设置或者指定职业卫生管理机构或者 组织。职业病危害严重或劳动者超过 100人的用人单位应设置或者指定职 业卫生管理机构或者组织。查阅相关文件， 文件应明确设置 或指定职业卫生 管理机构或者组 织，并检查机构 或组织工作开展 情况有职业卫生管 理机构成立文 件，职责清晰， 且各部门能够 按职责分工开 展工作有职业卫生 管理机构成 立文件，职责 较清晰，各部 门基本能够 按职责分工 开展工作无职业卫生 管理机构成 立
2、文件的；或 职责不清晰， 未履行相关 职责110 !1符合基本符合不符合合理缺项2管理人 员配备专职或者兼职的职业卫生管理人 员。职业病危害严重或劳动者超过100 人的企业应配备专职职业卫生管理人 员；其他存在职业病危害的用人单位， 劳动者在100人以下的，应当配备专 职或者兼职职业卫生管理人员。查阅管理人员任 命文件，并核实 管理人员的工作 情况有管理人员任 命文件，按照要 求开展职业卫 生管理工作有管理人员 任命文件，基 本按照要求 开展职业卫 生管理工作无管理人员 任命文件；或 未按要求开 展职业卫生 管理工作110 11符合基本符合不符合3.防治计 划和实施方 案制定年度职业病防治计划
3、和实施方 案。查阅职业病防治 计划和实施方 案，查看其可彳丁 性以及各项工作 落实情况等制定有防治计 划和实施方案， 具有可操作性， 并按计划落实制定有防治 计划和实施 方案，具有一 定的可操作 性，基本按计 划落实未制定防治 计划和实施 方案，或未按 计划落实110 11符合基本符合不符合4.制度和 操作规程建立健全职业卫生管理制度和操作规 程。具体包括：(1) 职业病危害防治责任制度；(2) 职业病危害警示与告知制度；查阅制度、操作 规程等文件，制 度应明确责任部 门和管理要求，制度齐全;职责 清晰;符合单位 自身特点，具有 可操作性制度基本齐 全(缺少13 项)；职责较 清晰；具有一制度
4、不齐全 (缺少4项及 以上)；或职 责不清晰，或20符合 基本符合 不符合类别自査项目自査内容自査方法判定依据分值自査结果得分符合基本符合不符合(3) 职业病危害项目申报制度；(4) 职业病防治宣传教育培训制度；(5) 职业病防护设施维护检修制度；(6) 职业病防护用品管理制度；(7) 职业病危害监测及评价管理制度；(8) 建设项目职业病防护设施“三同 时”管理制度；(9) 劳动者职业健康监护及其档案管 理制度；(10) 职业病危害事故处置与报告制 度；(11) 职业病危害应急救援与管理制度；(12) 岗位职业卫生操作规程；(13) 法律、法规、规章规定的其他职 业病防治制度。且符合自身特 点
5、，满足管理要 求定的可操作 性不具有可操 作性5.职业卫 生档案建立健全职业卫生档案和劳动者健康 监护档案。具体包括：(1) 建设项目职业病防护设施“三同 时”档案；(2) 职业卫生管理档案；(3) 职业卫生宣传培训档案；(4) 职业病危害因素监测与检测评价 档案；(5) 用人单位职业健康监护管理档案；(6) 劳动者个人职业健康监护档案；(7) 法律、行政法规、规章要求的其他 资料文件。检查档案内容的 完整性和符合性档案种类齐全、 内容完整，符合 职业卫生档案 管理要求档案种类基 本齐全(缺少 12项)、内 容基本完整， 基本符合档 案管理要求档案种类不 齐全(缺少3 项及以上)， 内容缺项较
6、 多，不符合档 案管理要求120 11符合基本符合不符合类别自査项目自査内容自査方法判定依据分值自査结果得分符合基本符合不符合二 、 职业 病危 害项 目申 报6.职业病 危害申报工作场所存在职业病目录所列职业病 的危害因素的，应当及时、如实向所 在地卫生健康主管部门申报危害项 目，接受监督。查看申报回执或 查询申报系统； 查看申报内容与 实际是否相符按要求进行申 报；申报内容与 实际相符/未进行申报； 或申报内容 与实际严重 不符符合 不符合7变更申 报重要事项变化时及时进行变更申报。查阅技术、工乙、 材料变更的相关 资料；查阅申报 表，核对职业病 危害因素检测和 评价报告，现场 检查接害岗
7、位和 接害因素情况按要求进行变 更申报;且申报 内容与实际相 符/未按要求进 行变更申报； 或申报内容 与实际严重 不符110 11符合不符合合理缺项、设目业防设 三 ” 三建项职病护施“同矿预评价&预 评价报 告在建设项目可行性论证阶段进行职业 病危害预评价，编制预评价报告。查阅近三年建设 项目清单及职业 病危害预评价开 展情况按要求编制职 业病危害预评 价报告/未按要求编 制职业病危 害预评价报 告110 11符合不符合合理缺项9.报 告评审 及整改(1) 对职业病危害预评价报告进行评 审，形成评审意见。(2) 按照评审意见对职业病危害预评 价报告进行修改完善，对最终的职业 病危害预评价报
8、告的真实性、客观性 和合规性负责。查阅评价单位资 质、评审专家组 成、评审会相关 材料及整改完善 情况评审资料齐全， 评审程序符合 要求，并按要求 整改完善/评审资料不 全；或程序不 符合要求；或 未按要求整 改完善110 11符合不符合合理缺项10.书 面报告 备查职业病危害预评价工作过程形成书面 报告备查。查阅预评价工作 过程报告按要求编制工 作过程报告/缺少工作过 程报告15 11符合不符合合理缺项11.项 目变更建设项目的生产规模、工艺等发生变 更导致职业病危害风险发生重大变化 的，对变更内容重新进行职业病危害对照原评价报 告，检查建设项 目的生产规模、发生重大变更 且按要求重新 进行
9、职业病危/发生重大变 更但未按要 求重新进行110 11符合不符合合理缺项类别自査项目自査内容自査方法判定依据分值自査结果得分符合基本符合不符合预评价和评审。工艺、职业病危 害因素的种类、 职业病防护设施 等，查阅是否发 生重大变更害预评价和评 审职业病危害 预评价和评 审职业病防护设施设计12.职 业病防 护设施 设计在施工前按照职业病防治有关法律、 法规、规章和标准的要求，进行职业 病防护设施设计。查阅近三年建设 项目清单及职业 病防护设施设计 开展情况按要求进行职 业病防护设施 设计/未按要求进 行职业病防 护设施设计110 11符合不符合合理缺项13.设 计评审 及整改(1) 对职业病
10、防护设施设计进行评审， 形成评审意见。(2) 按照评审意见对职业病防护设施 设计进行修改完善，对最终的职业病 防护设施设计的真实性、客观性和合 规性负责。查看评审专家组 成、评审会相关 材料及整改完善 情况评审资料齐全， 评审程序符合 要求，并按要求 整改完善/评审资料不 全；或程序不 符合要求；或 未按要求整 改完善110 11符合不符合合理缺项14.书 面报告 备查职业病防护设施设计工作过程形成书 面报告备查。查阅职业病防护 设施设计工作过 程报告按要求编制工 作过程报告/缺少工作过 程报告15 11符合不符合合理缺项15.项 目变更建设项目的生产规模、工艺等发生变 更导致职业病危害风险发
11、生重大变化 的，对变更的内容重新进行职业病防 护设施设计和评审。对照原职业病防 护设施设计，检 查建设项目的生 产规模、工艺、 职业病危害因素 的种类、职业病 防护设施等，查 看是否发生重大 变更发生重大变更 且按要求重新 进行职业病防 护设施设计和 评审/发生重大变 更但未按要 求重新进行 职业病防护 设施设计和 评审110 11符合不符合合理缺项类别自査项目自査内容自査方法判定依据分值自査结果得分符合基本符合不符合职业病危害控制效果评价和防护设施验收16.控 制效果 评价报 告建设项目在竣工验收前或者试运行期 间，进行职业病危害控制效果评价， 编制评价报告。查阅近三年建设 项目清单及职业
12、病危害控制效果 评价开展情况按要求进行职 业病危害控制 效果评价/未按要求进 行职业病危 害控制效果 评价110 11符合不符合合理缺项17.验 收方案在职业病防护设施验收前，编制验收 方案，并在验收前20日将验收方案上 报相关行政部门。查阅验收方案按要求编制验 收方案，并上报 相关行政部门/未按要求编 制验收方案； 或未上报相 关行政部门15 11符合不符合合理缺项1&验 收评审(1) 对职业病危害控制效果评价报告 进行评审以及对职业病防护设施进行 验收，形成是否符合职业病防治有关 法律、法规、规章和标准要求的评审 意见和验收意见。(2) 按照评审与验收意见对职业病危 害控制效果评价报告和职
13、业病防护设 施进行整改完善，并对最终的职业病 危害控制效果评价报告和职业病防护 设施验收结果的真实性、合规性和有 效性负责。查阅评价单位资 质、评审专家组 成、评审会相关 材料及整改完善 情况评审资料齐全， 评审程序符合 要求，并按要求 进行整改完善/评审资料不 全；或程序不 符合要求；或 未按要求整 改完善110 11符合不符合合理缺项19.过 程总结 报告将职业病危害控制效果评价和职业病 防护设施验收工作过程形成书面报告 备查，其中职业病危害严重的建设项 目应当在验收完成之日起20 日内向 管辖该建设项目的行政部门提交书面 报告。查阅职业病防护 设施设计工作过 程报告按要求编制工 作过程报告;职 业病危害严重 的建设项目按 要求提交书面 报告/缺少工作过 程报告15 11符合不符合合理缺项20.分 期验收分期建设、分期投入生产或者使用的 建设项目，其配套的职业病防护设施 应当分期与建设项目同步进行验收。查阅分期建设、 分期投入生产或 者使用的建设项按要求同步进 行职业病防护 设施验收，评价/未按要求同 步进行职业 病防护设施15 11符合不符合合理缺项类别自査项目自査内容自査方法判定依据分值自査结果得分符合基本符合不符合目是否同步验收报告、评审程序 等符合要求验收；或评价 报告、评审程 序等不符合 要求
