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1、二甲医院等级评审标准与医院制度对照表第一章、医院功能任务标准条款制度与要求医院执业证医院的功能、任务和规模规划医院科室设备、人员梯队及设备医院执业证重点专科重点科室专业技术水平医院医技科室设置、人员编制与设备临床科室一、二级诊疗科目设置医院住院患者来院统计医院门诊患者来院统计保障基本医疗服务的相关制度和规范完成边远地区医疗服务援助项目开展或举办多种形式社会公益性活动目录社会公益性活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖目录社会满意度调查报告住院医师规范化培训病种质量管理制度临床路径管理实施办法流程设计与改进管理临床诊疗规范（临床实践指导）单病种质量管理标准门诊预约挂号管理规定门诊预约挂号流程首诊
2、负责制门诊、急诊入院流程急诊科患者危重分类及诊疗规定患者优先优置规定绿色通道规定收入院优选流程诊治过程等待、延迟主要项目处理程序减少不同人群就诊障碍的措施患者得到连续医疗服务程序主诊医师负责制缩短患者诊疗等候时间措施医院平均住院日五年统计分析医技普通检查当天完成项目表特殊检查缩短预约时间项目表药物管理和使用制度临床药物管理制度抗菌药物临床应用管理制度处方管理制度处方权限管理制度医院处方点评制度医院基本药物临床应用指南医院基本药物处方集医师处方优先合理使用基本药物检查与分析报告院长目标责任制管理医院年度工作计划医院感染管理委员会职责传染病管理手册医院感染暴发流行预警机制接诊大量传染性患者的控制措
3、施传染病管理手册常见传染病传染源、传播途径及隔离预防医院感染防护管理制度对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施门诊、住院诊疗信息登记传染病报告制度诊疗和消毒隔离制度传染病管理检查及统计分析1.3.3患者及家属健康教育组织管理患者及家属健康教育方式患者及家属健康教育规定患者及家属健康教育内容患者及家属健康教育计划AMI康复管理暂行规定开展健康教育与健康促进、健康咨询公益性社会活动计划医院禁止吸烟宣教和管理制度医院统计分析报告、评价与管理制度医院数据管理与统计信息上报流程医院统计信息报告问责制突发公共事件医疗救援预案新闻发言人制度突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作资料（计划
4、、总结、改进）。医院应急管理组织和应急指挥系统应急演练医院各委员会及职责后勤保障突发事件处理应急总预案.1突发事件应急处理预案突发事件应急处理操作规程院内意外医疗事件紧急呼叫办法规范和处理医疗中受试者损害及突发事件预案应对突发公共卫生事件应急救治预案防治突发传染病应急预案医疗事故防范和处预案院内医疗意外事件紧急呼叫办法小型消防安全演练计划、地震及其他应急流程防灾工作（各类预案）项目表防泻水作业、防台风作业、防盗窃作业、防打架斗殴突发作业、防电梯困人作业医患冲突应急处理预案防“邪教”应急预案地震应急处理预案医患冲突应急处理预案触电应急作业破坏事件发生的应急作业停电应急作业照明系统失效应急处理预案
5、给排水应急处理预案空调机组失效应急处理预案应急电源失效处理预案火灾应急处理预案预防污水不达标排放处理应急预案突发医用气体故障应急预案生活用水污染应急预案医疗气体应急预案电生理检查高危检查项目应急预案电生理科火灾预防和火灾发生应急预案放射性污染应急预案高风险医疗纠纷应急处理预案造影剂副作用快速抢救应急预案突发公共安全事件和危险化学品事故应急救援演练实施预案防治人感染高致病性禽流感预案.1医院风险管理框架灾害脆弱性分析表医院主要突发事件及应对策略各类应急预案目录医院应急预案手册节假日及夜间应急预案.2触电应急作业破坏事件发生应急作业停电应急作业照明系统失效应急处理预案给排水应急处理预案应急电源失效
6、处理预案空调机组失效应急处理预案火灾应急处理预案预防污水不达标排放处理应急预案突发医用气体故障应急预案生活用水污染应急预案医疗气体应急预案电生理检查高危检查项目应急预案电生理科火灾预防和火灾发生应急预案放射性污染应急预案高风险医疗纠纷应急处理预案造影剂副作用快速抢救应急预案突发事件应急演练方案安全知识及应急技能培训及考核目录各类突发事件的总体预案和专项预案应急演练重大突发事件的医院内、外联合应急预案大规模传染病暴发等突发公共卫生事件的综合演练应急供电的范围及演练应急发电装置与线路检查维修制度突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电的应急措施重要部门（手术室、ICU、医技科室）大型设备、计算机网络常
7、规维护记录应急物资和设备管理制度必备物资储备目录为社区、农村培养人才培养方案以及具体措施.1研究生教育管理国家级临床专科技术培训中心或基地管理规范.1医院继续医学教育管理制度医院继续医学教育规范及实施方案继续医学教育学分管理档案第二章、医院服务标准条款制度与要求医院预约诊疗与分时段服务管理规定出院复诊患者、慢性病患者预约服务管理规定预约诊疗工作制度和规范预约诊疗流程信息化预约管理平台中长期预约号源统一管理方案预约诊疗情况统一管理方案门诊预约挂号管理规定门诊预约挂号流程.1基层医疗机构合作开展预约转诊服务规范及流程与基层医疗机构预约转诊协议信息系统支持基层医疗机构病例资料传送.1首诊负责制门诊医
8、师工作规程门诊医师工作流程门诊病例书写规范门诊、急诊入院流程减少不同人群就就医障碍的措施患者优先处置规定诊治过程等待、延迟主要项目处理程序门诊诊治范围及规定院外信息评估规定门诊评估流程与内容便民措施缩短患者等候时间措施急危重患者优先处置的相关制度与程序门诊信息系统门诊管理工作统计分析与改进门诊医师工作规程门诊医师工作流程门诊连续治疗阶段小结书写规定公开出诊信息咨询服务措施门诊满意度调查及分析门诊流量实时监测措施门诊医疗资源调配方案门诊与辅助科室之间协调方案门诊突发事件预警机制与处理方案预警级别无休日门诊方案门诊服务检查分析与改进急诊科建设与管理指南急诊医师急诊医学的三基培训与考核记录急诊护士急
9、诊医学的三基培训与考核记录急诊检诊、分诊、落实首诊负责制急诊抢救登记完善，病例资料完善入院、转诊、转科有病情交接制度急诊信息网络支持系统.1首诊负责制患者优先处置规定急诊科患者危重分类及诊疗规定急诊患者评估流程高风险患者医疗服务流程急诊患者诊疗流程急诊科接诊范围高风险患者医疗服务流程绿色通道规定患者优先处置规定入院评估优选流程主诊医师负责制重点病种患者紧急会诊和优先入院抢救规定急性心肌梗死、急性心力衰竭重点病种的急诊服务流程重点病种急诊抢救登记重点病种统计指标分析与持续改进患者优先处置规定急诊科患者危重分类及诊疗规定急诊患者评估流程高风险患者医疗服务流程急诊患者诊疗流程急诊科接诊范围绿色通道规
10、定患者得到连续医疗服务程序重大突发事件应急医疗救援预案大规模抢救工作流程住院患者借床流程心内科及心外科收治范围住院患者诊疗流程患者入院、出院、转科管理制度患者入院、出院、转科标准医疗设施有限时的处理制度与流程收入院优选流程绿色通道规定收入院标准及规定门诊、急诊入院流程心内科及心外科收治范围危重患者应先抢救并及时办理入院手续规定为患者提供办理入院、出院手续个性化服务措施特殊患者（如残疾人、行动不方便患者）入院、出院便民措施入院证转科制度转科文件规范要求转院制度转院流程转院记录患者转运流程危重患者转运风险告知同意书护士转科交接记录患者得到连续医疗服务程序出院患者健康教育管理制度出院患者随访预约管理
11、制度出院规定患者出院工作流程宣教手册评估管理规定评估项目及内容表出院患者随访制度自动出院告知同意书自行离院患者管理跟踪制度心血管常见疾病诊断、疗效评估、出院标准介入检查治疗术后转移科室流程住院患者临时离院工作流程基本医疗保障管理制度和相应保障措施严格按照服务收费管理公开医疗价格收费标准和基本医疗保障支付项目管理规定向患者提供基本医疗保障相关制度的咨询服务2.5.3强化参保患者知情同意制度患者的权利（Patient Rights）保护患者和家属合法权利工作规程医院依法维护患者权利制度保护患者及家属合法权利工作规程与病人及家属的沟通规定操作与治疗知情同意书目录医务人员进行知情同意和告知培训方案.1
12、患者的权利（Patient Rights）保护患者和家属合法权利工作规程医院依法维护患者权利制度与病人及家属的沟通规定医师告知与患者知情同意制度重要评估后告知、患方参与与诊疗决策明细表同意书签字规定操作与治疗知情同意书目录.1医师告知、患者知情同意制度同意书签字规定操作与治疗知情同意书目录住院24小时内病情告知书住院患者治疗计划及落实沟通流程临床试验及临床科研项目告知管理规定开展实验性临床医疗管理制度实验性临床医疗项目档案资料管理尊重患者价值观、保护患者宗教、信仰和民族风俗的规定宗教需求服务流程保护患者隐私规定保护性医疗措施医疗纠纷处理流程医疗纠纷责任分析流程图医院投诉管理办法定期对投诉资料进行归类整理、分析、提出改进建议患者及员工投诉渠道对员工进行纠纷防范及处理培训和记录开展典型病例教育.1首诉负责制住院患者告知书医疗纠纷事故处理预案医疗机构医疗纠纷处理流程告知书医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程医疗纠纷案例教育计划及记录新闻发言人制度.2医疗纠纷处理流程图医疗纠纷责任分析流程图医疗纠纷事故处理预案医疗机构医疗纠纷处理流程告知书医疗纠纷处理流程图、医疗纠纷责任分析流程图医疗纠纷处理登记本住院患者告知书
