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1、高值耗材管理自查报告接到上级告知后，我院立即组织有关科室对高值耗材的采购、使用、监管状况进行自查整治,对查找的问题,做到了即知即改,为做好此后的工作奠定了基本,现将工作状况自查报告如下：一、重要概况医用高值耗材是指分属于专科使用、直接作用于人体、对安全性有严格规定,且价值（元以上)相对较高的医用耗材。目前我院共有高值耗材 个品规，共波及供应商 家，重要种类有:起搏器类、神经外科类(硬脑膜、钛网等)、外周血管介入类、眼科材料(人工晶体类）、胃肠外科(吻合器等)、骨科材料及器材类、消化材料类、口腔种植类。高值耗材品种繁多，材质多样，规格型号复杂,专业性强。其中，诸多耗材只能根据患者术中的实际状况才
2、可拟定材料的型号及规格,具有反向物流的特点，无形中增长了采供管理的难度。我院由耗材管理委员会直接对高值耗材的采购、申领、使用进行管理,管理办公室设在药剂科,每季度召开耗材委员会例会，对医疗耗材的采购、使用状况进行数据通报及管理中浮现的问题进行分析、整治、持续改善。近三年高值耗材实现的材料收入总额分别为: 元,: 元,： 元。二、高值耗材供应商管理状况我院建立了耗材供应公司资质档案，对供货公司营业执照、生产许可证、经营许可证、产品注册证、供应产品的授权委托书复印件进行存档并对其真实性和有效性进行验证,检查与否加盖经营单位的公章,通过信息化手段对证件的有效期进行监控,如有医用耗材客户证件即将到期,
3、系统会通过手机及内网邮箱提前一种月进行预警提示。所有供应公司都已经与我院签订了医用耗材购销合同及医疗卫生机构医药产品廉洁购销合同。三、高值耗材采购管理状况1.采购申请根据高值耗材特点,为便于管理，我院将高值耗材分为通用高值耗材和跟台高值耗材（过账),前者如吻合器、人工晶体等，是术前基本选定的高值耗材,后者如人工关节类材料等，是根据术中选型确认的高值耗材。采购管理部门根据临床诊断和治疗的需要实行统一采购，非医用耗材采购部门不得直接采购医用耗材,一律严禁未经采购部门批准直接向临床科室直接配送耗材的行为，否则采购部门不予办理采购手续。医院出台了植入性耗材使用管理制度严禁医生自带耗材进手术室，植入性耗
4、材必须由手术室领用。2坚持“就近、质优、价廉、合法”的采购原则，凡属于集中采购目录中的医用耗材均实行网上采购并由中标配送商配送；非集中采购目录内的医用耗材应按照江苏省南京市卫生局印发的南京市政府办医疗卫生机构医用耗材及试剂备案采购管理(试行）措施规定执行。3.临床科室要使用新产品须事先进行申请，并报有关主管职能部门审核批准后,采购部门做好调研工作并将各科室的申请报耗材管理委员会讨论，通过后交由采购部门从中标目录中选用，同一产品如有家以上品牌，须进行洽谈，比质比价。未统一招标采购的高值耗材品种,根据临床科室提出的购买申请,组织手术医生、使用科室负责人和审计、财务、有关专家按高值耗材采购遵循原则进
5、行议价谈判，执行谈判成果。4.医院常规、批量应用的通用高值耗材，由耗材库房管理员根据平常使用状况定期汇总采购筹划,报医用耗材采购员、采购部门主任及分管院领导审批后，由采购员发送采购订单,原则上每月不超过次。5遇专家会诊指定或自带耗材的择期手术所需的跟台高值耗材,科室须提前-天向医教科提出申请,医教科报分管院长审批并批准后走临时采购程序。急症及重大急救须使用新耗材的状况,可由采购部门按程序实行紧急采购,后补办手续。6.所有高值耗材使用前由采购部门对供应商和厂家的资质进行审核,审核合格后签订购销合同，临时使用产品签订临时购销合同,并签订医疗卫生机构医药产品廉洁购销合同，未经采购部门审核的产品临床一
6、律不得使用。四、高值耗材入库及领用管理状况1.耗材库管理人员对通用高值耗材严格执行验收入库制度,无质量合格证、过期、失效或裁减的医用耗材不得入库,且由双人进行验收，并进行记录。2临床科室使用的跟台高值耗材出入库流程按照高值耗材使用特点,采用反向物流的方式，即先使用后入库。跟台高值耗材直接送货至手术室,收货人验货合格后在供货商开具的出库单上签字，作为使用、退换货或责任认定的根据。手术室与手术医师将审核签字的出库单汇总上报耗材库，作为验收发票产品规格、型号、数量的根据,审核无误后正式办理入库手续。.高值耗材如有价风格节，供应商须提供调价阐明，由仓库管理人员、科主任、分管院长逐级签字确认后方可在系统
7、中调节供货价格。五、使用和监督管理状况实行高值耗材使用权限分级管理:由医教科根据医生的职称、执业范畴拟定其相应的使用权限，对高值耗材使用进行授权管理，未获得资质的医师不得使用高值耗材。（已再次梳理,准备近期公示及发文）.临床使用高值耗材时需与患方签订知情批准书,手术或诊断中更改治疗方案，需要与患方签订变更知情批准书，医师将使用的高值耗材的条形码粘贴在住院病历和耗材使用单中,做到知情批准书、变更知情批准书、手术记录和耗材使用登记单上的耗材使用信息一致。3临床科室在使用高值耗材发现产品质量问题，或使用过程中浮现异常等不良事件，积极在内网填写耗材不良事件报表,耗材管理部门进行跟踪,必要时与供货商及厂
8、家进行沟通协调，如反复浮现质量问题的高值耗材及时停用或更换其她品牌。4.对耗材的使用建立了常规考核机制,财务科核算科室的百元医疗收入消耗的卫生材料,与去年同期比较,超过指标予以扣取平衡计分，每月考核并与绩效挂钩，同步在院周会上按季度通报各科室的百元医疗收入消耗卫生材料指标。.严格执行医疗机构行风建设“九不准”有关规定,定期抽查病历,如病历中存在不合理使用高值耗材的状况，对不规范使用医生由医院纪委进行诫勉谈话。6.对高值耗材使用量进行监管，对持续排名在先的耗材，医院约谈供应商，必要时限量采购。六、管理中存在问题：1.部分供货商常常更换公司名称或联系人,在供应商资质管理上导致不便或沟通不顺畅状况。
9、2.信息化管理不完善，对高值耗材、植入性耗材不能做到全方位追溯管理。.系统之间不能联网，耗材在使用过程中各部门的名称不统一,容易在使用、收费过程中导致沟通不畅、收费错误等现象。4手术室、介入科等部门的使用状况及回收登记不全，部分高值耗材先使用再补办入库领用等手续，耗材管理部门对此类耗材的入库验收、监管等存在一定缺陷。5.由于大部分跟台手术高值耗材,开票产品名称与省标不一致，且医保未完全对接，省标网上采购平台也未完全开放,导致部分高值耗材不能从省标海虹网上采购。七、下一步耗材管理筹划信息化建设是医院高值耗材实现规范、高效管理的先决条件。现阶段,可以用在高值耗材管理方面的系统相对都比较成熟，选择符
10、合医院实际状况的系统，再加上运用激光条码技术以及激光打标等技术来管理医院高值耗材。医院筹划从供货商的资质核查工作着手，应用统一的原则编码,将其与医院的HIS系统进行对接,借助条形码扫描粘在使用清单上,再把高值耗材使用后清单上的信息精确无误地录入到HIS系统，从系统中追溯到耗材的使用状况，以够达到医院高值耗材条形码全程跟踪管理的目的。.在手术室、介入室、口腔科胃镜室等高值耗材使用科室建立使用及回收登记本,记录患者信息、高值耗材名称、规格、型号、数量、手术医师等信息。每季度医院组织专家小组,抽取使用金额排名前列品种和重点监控的品种开展点评，内容涉及超目录、超权限、超适应症,知情批准执行,病历记录及条码粘贴等状况,对使用状况进行监督检查。
