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1、消化内科实习指南第一节 胃炎和消化性溃疡病例1病例摘要 患者，男，40岁，汉族。患者于20余年前反复出现上腹部疼痛不适、伴有反酸现象，疼痛多于饥饿或夜间发作。2001年曾因“十二指肠球部溃疡穿孔”行“修补术”治疗。手术后上腹部疼痛仍反复发作，饮食后可稍减轻。近两个月来上述症状加重，进食后即出现上腹痛。患者发病以来，自服“洛赛克”等药物治疗，效果尚可。病程中患者无吞咽困难、恶心、呕吐等表现，否认呕血、黑便等现象，夜间睡眠可，大小便正常，体重无明显减轻。体格检查：体温36.4，脉搏78次/分，呼吸21次/分，血压105/70mmHg，体重55公斤。神志清楚 ，全身皮肤黏膜无黄染。胸廓对称，双肺呼吸
2、音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐无杂音。腹部平软，中上腹可见一陈旧手术瘢痕。剑突下轻压痛，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及；移动性浊音阴性。 生理反射存在，病理反射未引出。问题1请提出诊断？2 请提出诊断依据？3 进一步确诊需要的检查项目 4请提出鉴别诊断？5请提出治疗方案？6 预后及预防措施有哪些？ 参考答案 1诊断 十二指肠球部溃疡。（duodenal ulcer,DU),2 诊断依据：1）男，40岁，汉族。患者于20余年前反复出现上腹部疼痛不适、伴有反酸现象，疼痛多于饥饿或夜间发作。2）2001年曾因“十二指肠球部溃疡穿孔”行“修补术”治疗。3） 查体：腹部平软，中上腹可见一陈
3、旧手术瘢痕。剑突下轻压痛，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及；移动性浊音阴性。 4 鉴别诊断 慢性胃炎：多无典型的慢性腹痛及周期性和节律性的表现，有时临床表现与溃疡难以鉴别，胃镜检查有助于确诊。 胃癌：病情进行性加重，表现为食欲不振，上腹疼痛，消瘦等症。便潜血有时阳性，胃镜检查加病理活检有助于确诊。3 进一步需要行胃镜及尿素呼气试验检查。5治疗方案（1）首先诊断是否有Hp感染。若有Hp，则先抗Hp治疗，必要时抗Hp治疗结束后再给予24周的抑酸治疗；若无 Hp感染，则使用H2受体拮抗剂或PPI制剂，DU疗程为46周，GU疗程为68周。也可用胃黏膜保护剂替代抑酸药物治疗GU。（2） 抑制胃酸分泌治疗：
4、目前临床上常用的抑酸药物有H2RA和PPI两大类，常用的H2受体拮抗剂有西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁和尼扎替丁；常用的PPI制剂有奥美拉唑、兰索拉唑、潘妥拉唑和雷贝拉唑。PPI抑制胃酸分泌的作用比H2RA更强，且作用持久。（3） 保护胃黏膜治疗：目前临床常用的胃黏膜保护剂主要有硫糖铝、枸橼酸铋钾和前列腺素。（4） NSAID 溃疡的治疗和预防：NSAID相关性溃疡应尽可能暂停或减少剂量；HP阳性长期服用NSAID的患者，推荐根除HP，停服NSAID后，可用常规抗溃疡方案进行治疗；若未能终止NSAID治疗时，应选用PPI制剂治疗。（5） 溃疡复发的预防：根除Hp感染、维持治疗。6答：由于内科有效
5、的治疗，预后远较过去为佳，已使消化性溃疡的死亡率显著下降至1%以下。病例2病例摘要 患者，男，45岁，汉族。患者诉近20年来自觉上腹部不适，伴有烧灼、嗳气现象、饭后加重。曾服用“奥美拉唑”治疗有效。近两年来上述症状加重，食欲明显减退，体重下降约20公斤。2004年曾在外院就诊，诊断“慢性萎缩性胃炎”，给予对症治疗，疗效欠佳。病程中患者无吞咽困难、呕吐、黑便等现象，夜间睡眠较差，大小便正常。体格检查：体温37，脉搏104次/分，呼吸30次/分，血压100/70mmHg，体重70公斤，神志清楚，语言流利，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率104次/分，律齐
6、，无杂音。腹部平软，无明显压痛，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。双下肢无浮肿，生理反射存在，病理反射未引出。胃镜诊断：慢性浅表性胃炎。问题1请提出诊断？2 请提出诊断依据？3 进一步确诊需要的检查项目 4请提出鉴别诊断？5请提出治疗方案？6 预后及预防措施有哪些？ 参考答案 1诊断 慢性浅表性胃炎。(chronic gastritis)2 诊断依据1）男，45岁，汉族。患者诉近20年来自觉上腹部不适，伴有烧灼、嗳气现象、饭后加重 。2）2004年曾在外院就诊，诊断“慢性萎缩性胃炎”，给予对症治疗，疗效欠佳。3）查体：腹部平软，无明显压痛，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及3 进一步
7、需行胃镜及尿素呼气酶试验检查4鉴别诊断 消化性溃疡：多有典型的慢性上腹疼痛，呈周期性和节律性表现。但有时表现亦不典型，胃镜检查有助于确诊。 胃癌：病情多进行性加重，可表现有食欲不振、上腹疼痛、消瘦等症状。大便潜血有时阳性，胃镜检查加病理活检有助于确诊。5治疗方案（1） 根除Hp感染。（2） 抑酸或抗酸治疗。（3） 增强胃粘膜防御功能。（4） 促进胃肠动力。（5） 其他：抗抑郁药、镇静药、维生素B12、维生素C、维生素E，胡萝卜素等。6 预后 慢性胃炎是消化内科的常见病和多发病，主要是由HP感染引起的胃黏膜慢性炎症性病变，多数是以胃窦为主的全胃炎，胃黏膜层以淋巴细胞和浆细胞的浸润为主，部分患者在
8、后期可出现胃黏膜固有腺体萎缩和肠化生。临床表现无特异性，要注意与其他疾病的鉴别。极少数慢性胃炎可发展为胃癌，幽门螺旋杆菌感染引起的胃炎约1520%会发生消化性溃疡。由于内科治疗的进展，预后远较过去为优。死亡主要见于高龄患者。死亡的主要原因是并发症。临床思维 消化性溃疡（peptic ulcer ,pu）是常见病，10%人一生中患此病，病因主要是综合因素作用，目前认为HP感染，胃酸、胃蛋白酶作用及NASID药物是主要病因，DU好发于十二指肠球部，GU好发于胃窦小弯及胃角，典型PU具有慢性周期性节律性上腹痛，临床上一部分特殊类型的溃疡，如球后溃疡，幽门管溃疡不具有上述典型症状。胃镜检查可帮助诊断，
9、但胃镜检查更直观，准确且可活检。需进一步查是否有HP感染，PU的诊疗主要是去除病因，缓解症状，愈合溃疡，防止复发及避免并发症，药物包括根除幽门螺杆菌、抑酸剂，胃粘膜保护剂等，由于内科诊疗的进展，预后较好，少数需手术治疗（如穿孔，大出血内科治疗无效者）。 思考题：1消化性溃疡的临床表现？2消化性溃疡的诊断与鉴别诊断？3.消化性溃疡的并发症有哪些?第二节 上消化道出血病例1病例摘要 患者、男性、35岁、以反复上腹部不适，反酸3年伴呕血、黑便 1天为主诉入院，3年来反复出现上腹部不适伴反酸，嗳气，空腹时较明显，进食或服用甲氢咪呱后缓解。一天前进食辣椒后感上腹不适伴恶心， 排出柏油便约600ml，呕咖
10、啡色液体约500ml，当即晕倒，送入医院。查体：T 37，P 120次/分，BP90/70mmHg，贫血貌、神志清，心界不大，双肺（阴性）腹部平软剑突下轻压痛，肝脾均为触及移动性浊阴性。肠鸣音稍亢进。辅助检查：Hb48g/L问题1请提出诊断？2 请提出诊断依据？3 进一步确诊需要的检查项目 4请提出鉴别诊断？5请提出治疗方案？6 预后及预防措施有哪些？参考答案 ： 1诊断：上消化道出血(upper gastrointestinal hemorrhage)消化性溃疡（十二指肠球部溃疡）胃癌待排2诊断依据：（1）、青壮年男性，35岁（2）、上腹部不适，反酸、嗳气、病史3年，空腹时加重，进食或腹用抑
11、酸剂后可缓解，近一天来出现呕血、黑便。（3）、查体：贫血貌，腹部平软，剑下轻压痛。3 进一步确诊需要的检查项目胃镜检查 C14-UBT4鉴别诊断：（1）、急性胃粘膜病变。（2）、胃癌（3）、肝硬化5治疗方案（1）、暂禁食、补液、输血（2）、抑酸止血；（3）、内镜下止血：热探头高频电灼激光 （4）、手术治疗；（5）、介入治疗；6 预后及预防内科及时有效治疗，预后良好，手术指征：大量出血时，内科治疗后仍在出血；合并后其他并发症时如：穿孔，永久性幽门梗阻，癌变。病例2病例摘要 患者 男、75岁，20余年前无明显诱因出现腹胀、纳差、乏力，经检查诊断为“乙型肝炎”，随后B超检查发出肝硬化，治疗后症状缓解
12、。18年前因上消化道大出血在外科行脾脏切除术，术后一直白蛋白偏低，3年前出现腹水。2005年3月18日患者因“腹胀、乏力、白蛋白低下”收住院，给予参芪等护肝治疗，1周后便血。OB（+），立即给予禁食，善宁针静脉滴注止血，凝血酶2000u口服每4h 一次，白蛋白、血浆支持治疗，3天后便隐血试验转为阴性。入院查体：腹部可见一手术疤痕，稍隆起，肝脏未触及，移动性浊音阳性，双下肢轻度浮肿。1请提出诊断？2 请提出诊断依据？3 进一步确诊需要的检查项目 4请提出鉴别诊断？5请提出治疗方案？6预后及预防措施有哪些？参考答案：1考虑为肝炎后肝硬化失代偿期合并上消化道出血2 诊断依据（1） 男、75岁，20余
13、年前无明显诱因出现腹胀、纳差、乏力（2） 经检查诊断为“乙型肝炎”， B超检查发出肝硬化，治疗后症状缓解。18年前因上消化道大出血在外科行脾脏切除术，（3）腹部可见一手术疤痕，稍隆起，肝脏未触及，移动性浊音阳性，双下肢轻度浮肿。3 进一步确诊需要的检查项目 B超检查及内镜检查4 鉴别诊断（1）、急性胃粘膜病变。（2）、胃癌（3）、消化性溃疡5 治疗方案（1）、禁食、输血、输液（2）、三腔二囊管压迫（3）、经内镜硬化剂注射及血管套扎述止血（4）、贲门周围血管离断术6预后及预防措施 内科及时有效治疗，预后良好，手术指征：大量出血时，内科治疗后仍在出血；合并后其他并发症时如：穿孔，永久性幽门梗阻，癌
14、变。临床思维上消化道出血是消化性系统常见急诊，主要病因为消化性溃疡，肝硬化，食道胃底静脉破裂出血，急性胃粘膜病变及胃癌等，临床主要表现为呕血，黑便及失血性周围循环衰竭，诊断病史临床表现，胃镜检查是首选的检查方法，治疗以补充血容量，抗休克，进一不根据不同病因给予抑酸降低门脉压力而止血，必要时内镜下及外科手术治疗。思考题：1、什么是上消化道大出血？2、上消化道出血的主要病因有哪些？3、上消化道出血的治疗原则？ 第三节 肝 硬 化病例1病例摘要 患者，XXX，男，37岁，汉族。患者于入院前1天晨起无明显诱因感上腹部不适，随即出现恶心、呕吐三次。呕吐物为咖啡色胃内容物，呈非喷射性，量约250ml。当日
15、中午又出现解柏油样黑便一次，量约50g，未予以特殊处理。今晨再次呕吐咖啡色液 一次，量约100ml，伴全身乏力，头晕，食欲减退症状。病程中患者无发热、腹痛、意识不清、胸闷及心慌等现象。体格检查：体温36.4，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压100/70mmHg，卧位。贫血貌，抬入病房。神志清楚，语言流利，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，可见肝掌及蜘蛛痣。双侧巩膜无黄染。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，无杂音。腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，中上腹轻压痛，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及；移动性浊音阴性。双下肢无浮肿，生理反射存在，病理反射未引出。问题 1请提出诊断？2 请提出诊断依据？3 进一步确诊需要的检查项目 4请提出鉴别诊断？5请提出治疗方案？6 预后及预防措施有哪些？ 参考答案 1诊断 肝硬化失代偿期合并上消化道出血。2 诊断依据男，1）男 37岁，汉族
