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1、消化内科实习指南第一节 胃炎和消化性溃疡病例1病例摘要 患者,男,40岁,汉族。患者于20余年前反复出现上腹部疼痛不适、伴有反酸现象,疼痛多于饥饿或夜间发作。2001年曾因“十二指肠球部溃疡穿孔”行“修补术”治疗。手术后上腹部疼痛仍反复发作,饮食后可稍减轻。近两个月来上述症状加重,进食后即出现上腹痛。患者发病以来,自服“洛赛克”等药物治疗,效果尚可。病程中患者无吞咽困难、恶心、呕吐等表现,否认呕血、黑便等现象,夜间睡眠可,大小便正常,体重无明显减轻。体格检查:体温36.4,脉搏78次/分,呼吸21次/分,血压105/70mmHg,体重55公斤。神志清楚 ,全身皮肤黏膜无黄染。胸廓对称,双肺呼吸
2、音清,未闻及干湿性啰音。心率78次/分,律齐无杂音。腹部平软,中上腹可见一陈旧手术瘢痕。剑突下轻压痛,全腹未触及包块,肝脾肋下未触及;移动性浊音阴性。 生理反射存在,病理反射未引出。问题1请提出诊断?2 请提出诊断依据?3 进一步确诊需要的检查项目 4请提出鉴别诊断?5请提出治疗方案?6 预后及预防措施有哪些? 参考答案 1诊断 十二指肠球部溃疡。(duodenal ulcer,DU),2 诊断依据:1)男,40岁,汉族。患者于20余年前反复出现上腹部疼痛不适、伴有反酸现象,疼痛多于饥饿或夜间发作。2)2001年曾因“十二指肠球部溃疡穿孔”行“修补术”治疗。3) 查体:腹部平软,中上腹可见一陈
3、旧手术瘢痕。剑突下轻压痛,全腹未触及包块,肝脾肋下未触及;移动性浊音阴性。 4 鉴别诊断 慢性胃炎:多无典型的慢性腹痛及周期性和节律性的表现,有时临床表现与溃疡难以鉴别,胃镜检查有助于确诊。 胃癌:病情进行性加重,表现为食欲不振,上腹疼痛,消瘦等症。便潜血有时阳性,胃镜检查加病理活检有助于确诊。3 进一步需要行胃镜及尿素呼气试验检查。5治疗方案(1)首先诊断是否有Hp感染。若有Hp,则先抗Hp治疗,必要时抗Hp治疗结束后再给予24周的抑酸治疗;若无 Hp感染,则使用H2受体拮抗剂或PPI制剂,DU疗程为46周,GU疗程为68周。也可用胃黏膜保护剂替代抑酸药物治疗GU。(2) 抑制胃酸分泌治疗:
4、目前临床上常用的抑酸药物有H2RA和PPI两大类,常用的H2受体拮抗剂有西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁和尼扎替丁;常用的PPI制剂有奥美拉唑、兰索拉唑、潘妥拉唑和雷贝拉唑。PPI抑制胃酸分泌的作用比H2RA更强,且作用持久。(3) 保护胃黏膜治疗:目前临床常用的胃黏膜保护剂主要有硫糖铝、枸橼酸铋钾和前列腺素。(4) NSAID 溃疡的治疗和预防:NSAID相关性溃疡应尽可能暂停或减少剂量;HP阳性长期服用NSAID的患者,推荐根除HP,停服NSAID后,可用常规抗溃疡方案进行治疗;若未能终止NSAID治疗时,应选用PPI制剂治疗。(5) 溃疡复发的预防:根除Hp感染、维持治疗。6答:由于内科有效
5、的治疗,预后远较过去为佳,已使消化性溃疡的死亡率显著下降至1%以下。病例2病例摘要 患者,男,45岁,汉族。患者诉近20年来自觉上腹部不适,伴有烧灼、嗳气现象、饭后加重。曾服用“奥美拉唑”治疗有效。近两年来上述症状加重,食欲明显减退,体重下降约20公斤。2004年曾在外院就诊,诊断“慢性萎缩性胃炎”,给予对症治疗,疗效欠佳。病程中患者无吞咽困难、呕吐、黑便等现象,夜间睡眠较差,大小便正常。体格检查:体温37,脉搏104次/分,呼吸30次/分,血压100/70mmHg,体重70公斤,神志清楚,语言流利,查体合作。全身皮肤黏膜无黄染。胸廓对称,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心率104次/分,律齐
6、,无杂音。腹部平软,无明显压痛,全腹未触及包块,肝脾肋下未触及,移动性浊音阴性。双下肢无浮肿,生理反射存在,病理反射未引出。胃镜诊断:慢性浅表性胃炎。问题1请提出诊断?2 请提出诊断依据?3 进一步确诊需要的检查项目 4请提出鉴别诊断?5请提出治疗方案?6 预后及预防措施有哪些? 参考答案 1诊断 慢性浅表性胃炎。(chronic gastritis)2 诊断依据1)男,45岁,汉族。患者诉近20年来自觉上腹部不适,伴有烧灼、嗳气现象、饭后加重 。2)2004年曾在外院就诊,诊断“慢性萎缩性胃炎”,给予对症治疗,疗效欠佳。3)查体:腹部平软,无明显压痛,全腹未触及包块,肝脾肋下未触及3 进一步
7、需行胃镜及尿素呼气酶试验检查4鉴别诊断 消化性溃疡:多有典型的慢性上腹疼痛,呈周期性和节律性表现。但有时表现亦不典型,胃镜检查有助于确诊。 胃癌:病情多进行性加重,可表现有食欲不振、上腹疼痛、消瘦等症状。大便潜血有时阳性,胃镜检查加病理活检有助于确诊。5治疗方案(1) 根除Hp感染。(2) 抑酸或抗酸治疗。(3) 增强胃粘膜防御功能。(4) 促进胃肠动力。(5) 其他:抗抑郁药、镇静药、维生素B12、维生素C、维生素E,胡萝卜素等。6 预后 慢性胃炎是消化内科的常见病和多发病,主要是由HP感染引起的胃黏膜慢性炎症性病变,多数是以胃窦为主的全胃炎,胃黏膜层以淋巴细胞和浆细胞的浸润为主,部分患者在
8、后期可出现胃黏膜固有腺体萎缩和肠化生。临床表现无特异性,要注意与其他疾病的鉴别。极少数慢性胃炎可发展为胃癌,幽门螺旋杆菌感染引起的胃炎约1520%会发生消化性溃疡。由于内科治疗的进展,预后远较过去为优。死亡主要见于高龄患者。死亡的主要原因是并发症。临床思维 消化性溃疡(peptic ulcer ,pu)是常见病,10%人一生中患此病,病因主要是综合因素作用,目前认为HP感染,胃酸、胃蛋白酶作用及NASID药物是主要病因,DU好发于十二指肠球部,GU好发于胃窦小弯及胃角,典型PU具有慢性周期性节律性上腹痛,临床上一部分特殊类型的溃疡,如球后溃疡,幽门管溃疡不具有上述典型症状。胃镜检查可帮助诊断,
9、但胃镜检查更直观,准确且可活检。需进一步查是否有HP感染,PU的诊疗主要是去除病因,缓解症状,愈合溃疡,防止复发及避免并发症,药物包括根除幽门螺杆菌、抑酸剂,胃粘膜保护剂等,由于内科诊疗的进展,预后较好,少数需手术治疗(如穿孔,大出血内科治疗无效者)。 思考题:1消化性溃疡的临床表现?2消化性溃疡的诊断与鉴别诊断?3.消化性溃疡的并发症有哪些?第二节 上消化道出血病例1病例摘要 患者、男性、35岁、以反复上腹部不适,反酸3年伴呕血、黑便 1天为主诉入院,3年来反复出现上腹部不适伴反酸,嗳气,空腹时较明显,进食或服用甲氢咪呱后缓解。一天前进食辣椒后感上腹不适伴恶心, 排出柏油便约600ml,呕咖
10、啡色液体约500ml,当即晕倒,送入医院。查体:T 37,P 120次/分,BP90/70mmHg,贫血貌、神志清,心界不大,双肺(阴性)腹部平软剑突下轻压痛,肝脾均为触及移动性浊阴性。肠鸣音稍亢进。辅助检查:Hb48g/L问题1请提出诊断?2 请提出诊断依据?3 进一步确诊需要的检查项目 4请提出鉴别诊断?5请提出治疗方案?6 预后及预防措施有哪些?参考答案 : 1诊断:上消化道出血(upper gastrointestinal hemorrhage)消化性溃疡(十二指肠球部溃疡)胃癌待排2诊断依据:(1)、青壮年男性,35岁(2)、上腹部不适,反酸、嗳气、病史3年,空腹时加重,进食或腹用抑
11、酸剂后可缓解,近一天来出现呕血、黑便。(3)、查体:贫血貌,腹部平软,剑下轻压痛。3 进一步确诊需要的检查项目胃镜检查 C14-UBT4鉴别诊断:(1)、急性胃粘膜病变。(2)、胃癌(3)、肝硬化5治疗方案(1)、暂禁食、补液、输血(2)、抑酸止血;(3)、内镜下止血:热探头高频电灼激光 (4)、手术治疗;(5)、介入治疗;6 预后及预防内科及时有效治疗,预后良好,手术指征:大量出血时,内科治疗后仍在出血;合并后其他并发症时如:穿孔,永久性幽门梗阻,癌变。病例2病例摘要 患者 男、75岁,20余年前无明显诱因出现腹胀、纳差、乏力,经检查诊断为“乙型肝炎”,随后B超检查发出肝硬化,治疗后症状缓解
12、。18年前因上消化道大出血在外科行脾脏切除术,术后一直白蛋白偏低,3年前出现腹水。2005年3月18日患者因“腹胀、乏力、白蛋白低下”收住院,给予参芪等护肝治疗,1周后便血。OB(+),立即给予禁食,善宁针静脉滴注止血,凝血酶2000u口服每4h 一次,白蛋白、血浆支持治疗,3天后便隐血试验转为阴性。入院查体:腹部可见一手术疤痕,稍隆起,肝脏未触及,移动性浊音阳性,双下肢轻度浮肿。1请提出诊断?2 请提出诊断依据?3 进一步确诊需要的检查项目 4请提出鉴别诊断?5请提出治疗方案?6预后及预防措施有哪些?参考答案:1考虑为肝炎后肝硬化失代偿期合并上消化道出血2 诊断依据(1) 男、75岁,20余
13、年前无明显诱因出现腹胀、纳差、乏力(2) 经检查诊断为“乙型肝炎”, B超检查发出肝硬化,治疗后症状缓解。18年前因上消化道大出血在外科行脾脏切除术,(3)腹部可见一手术疤痕,稍隆起,肝脏未触及,移动性浊音阳性,双下肢轻度浮肿。3 进一步确诊需要的检查项目 B超检查及内镜检查4 鉴别诊断(1)、急性胃粘膜病变。(2)、胃癌(3)、消化性溃疡5 治疗方案(1)、禁食、输血、输液(2)、三腔二囊管压迫(3)、经内镜硬化剂注射及血管套扎述止血(4)、贲门周围血管离断术6预后及预防措施 内科及时有效治疗,预后良好,手术指征:大量出血时,内科治疗后仍在出血;合并后其他并发症时如:穿孔,永久性幽门梗阻,癌
14、变。临床思维上消化道出血是消化性系统常见急诊,主要病因为消化性溃疡,肝硬化,食道胃底静脉破裂出血,急性胃粘膜病变及胃癌等,临床主要表现为呕血,黑便及失血性周围循环衰竭,诊断病史临床表现,胃镜检查是首选的检查方法,治疗以补充血容量,抗休克,进一不根据不同病因给予抑酸降低门脉压力而止血,必要时内镜下及外科手术治疗。思考题:1、什么是上消化道大出血?2、上消化道出血的主要病因有哪些?3、上消化道出血的治疗原则? 第三节 肝 硬 化病例1病例摘要 患者,XXX,男,37岁,汉族。患者于入院前1天晨起无明显诱因感上腹部不适,随即出现恶心、呕吐三次。呕吐物为咖啡色胃内容物,呈非喷射性,量约250ml。当日
15、中午又出现解柏油样黑便一次,量约50g,未予以特殊处理。今晨再次呕吐咖啡色液 一次,量约100ml,伴全身乏力,头晕,食欲减退症状。病程中患者无发热、腹痛、意识不清、胸闷及心慌等现象。体格检查:体温36.4,脉搏78次/分,呼吸19次/分,血压100/70mmHg,卧位。贫血貌,抬入病房。神志清楚,语言流利,查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点,可见肝掌及蜘蛛痣。双侧巩膜无黄染。胸廓对称,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心率78次/分,律齐,无杂音。腹部平坦,未见腹壁静脉曲张,中上腹轻压痛,全腹未触及包块,肝脾肋下未触及;移动性浊音阴性。双下肢无浮肿,生理反射存在,病理反射未引出。问题 1请提出诊断?2 请提出诊断依据?3 进一步确诊需要的检查项目 4请提出鉴别诊断?5请提出治疗方案?6 预后及预防措施有哪些? 参考答案 1诊断 肝硬化失代偿期合并上消化道出血。2 诊断依据男,1)男 37岁,汉族