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1、西安市孕孕产妇健健康管理理服务记记录表孕产妇姓姓名：年龄：岁岁现住址：区（县县）现住址居居住时间间：个月月户口所在在地：省省区县建册日期期：年月日第一次随随访日期期：年月日 随访医生生：健康管理理机构（签签章）:第1次产产前随访访服务记记录表姓名： 编号号填表日期期年 月 日填表孕周周周周丈夫姓名名丈夫年龄龄丈夫电话话孕 次次产 次末次月经经 年 月 日日预 产 期 年 月 日日既往史1无2心心脏病33肾脏疾疾病 44肝脏疾疾病5高高血压66贫血77糖尿病病8其他他/家族史1遗传性性疾病史史2精精神疾病病史 33其他/妇科手术术史1无有孕产史1流产 2死胎胎 3死死产 44新生儿儿死亡身 高高
2、cm体重kg体质指数数血压 / mmHHg听 诊心脏：11未见异异常2异异常肺部：11未见异异常2异异常妇科检查查外阴：11未见异异常2异异常阴道：11未见异异常2异异常宫颈：11未见异异常2异异常子宫：11未见异异常2异异常附件: 1未见见异常22异常辅助检查查血常规血红蛋白白值 gg/L 白细细胞计数数值 /L血小板计计数值 /L 其他他尿常规*尿蛋白尿尿糖尿酮酮体尿潜潜血其他肝功能*血清谷丙丙转氨酶酶U/LL 血清清谷草转转氨酶 U/LL白蛋白 g/LL 总胆胆红素 moll/L结合胆红红素 moll/L 肾功能*血清肌酐酐moll/L 血尿尿素氮mmmoll/L 血钾浓度度mmool/
3、LL 血血钠浓度度mmool/LL阴道分泌泌物*1未见异异常 2滴虫虫 3霉霉菌 44其他/梅毒血清清学试验验*1阴性 2阳性性 HIV抗抗体检测测*1阴性 2阳性性 总体评估估1 未见见异常22异常指 导1个人卫卫生 4产产前筛查查告知2膳食 5其他他3心理转诊 11无 2有有 原因：机构及科科室：下次随访访日期年 月月 日随访医生生签名填表说明明1本表表由医生生在第一一次接诊诊孕妇（尽尽量在孕孕12足足周前）时时填写。若若未建立立居民健健康档案案，需同同时建立立。随访访时填写写各项目目对应情情况的数数字。2填表表孕周：为填写写此表时时孕妇的的怀孕周周数。3孕次次：怀孕孕的次数数，包括括本次
4、妊妊娠。4产次次：指此此次怀孕孕前，孕孕期超过过28周周的分娩娩次数。5末次次月经：此怀孕孕前最后后一次月月经的第第一天。6预产产期：可可按照末末次月经经推算，为为末次月月经日期期的月份份加9或或减3，为为预产期期月份数数；天数数加7，为为预产期期日。7既往往史：孕孕妇曾经经患过的的疾病，可可以多选选。8家族族史：填填写孕妇妇父亲、母母亲、丈丈夫、兄兄弟姐妹妹或其他他子女中中是否曾曾患遗传传性疾病病或精神神疾病，若若有，请请具体说说明。9孕产产史：根根据具体体情况填填写，若若有，填填写次数数，若无无，填写写“0”。10体体质指数数=体重重（kgg）/身身高的平平方（mm2）。分类：根根据中中国
5、成人人超重和和肥胖症症预防控控制指南南体重过低低18.5kgg/m2体重正常常18.5223.99kg/mm2超重224.00277.9kgg/m2肥胖28kg/mm211总总体评估估：根据据孕妇总总体情况况进行评评估，若若发现异异常，具具体描述述异常情情况。12转转诊：若若有需转转诊的情情况，具具体填写写。13下下次随访访日期：根据孕孕妇情况况确定下下次随访访日期，并并告知孕孕妇。14随随访医生生签名：随访完完毕，核核查无误误后随访访医生签签署其姓姓名。第255次产前前随访服服务记录录表姓名： 编号项 目第2次第3次第4次第5次随访日期期孕周(周周)主 诉体重 （kkg）产科检查宫底高度度（
6、cmm）腹围（ccm）胎心率（次次/分钟钟）血压（mmmHgg）/血红蛋白白值（gg/L）尿蛋白*其他检查查*B超血糖筛查查分 类1未见异异常 2异常 1未见异异常 2异常 1未见异异常 2异常 1未见异异常 2异常 指 导1个人卫卫生2膳食3心理4运动5其他1个人卫卫生2膳食3心理4自我监监护5母乳喂喂养6其他1个人卫卫生2膳食3心理4分娩准准备5母乳喂喂养6其他1个人卫卫生2膳食3心理4分娩准准备5母乳喂喂养6其他转 诊1无 22有 原因：机构及科科室：1无 22有 原因：机构及科科室：1无2有有 原因：机构及科科室：1无2有有 原因：机构及科科室：下次随访访日期随访医生生签名填表说明明1
7、孕周周：为此此次产前前检查时时的妊娠娠周数。2主诉诉：填写写孕妇自自述的主主要症状状和不适适。3体重重：填写写此次测测量的体体重。4产科科检查：按照要要求进行行产科检检查，填填写具体体数值。5血压压：血压压斜线前前填写收收缩压，斜斜线后填填写舒张张压。6血红红蛋白值值：进行行血常规规检查，填填写血红红蛋白结结果。7其他他检查：若有，填填写此处处。包括括B超、心心电图、血血糖、AABO抗抗体效价价等检查查。8分类类：根据据此次随随访情况况，对孕孕妇进行行分类，若若发现异异常，写写明具体体情况。9指导导：做了了哪些指指导请在在对应的的选项上上划“”，可可以多选选，未列列出的其其他指导导请具体体填写
8、。10转转诊：若若有需转转诊的情情况，具具体填写写。11下下次随访访日期：根据孕孕妇情况况确定下下次随访访日期，并并告知孕孕妇。12随随访医生生签名：随访完完毕，核核查无误误后随访访医生签签署其姓姓名。产后访视视记录表表姓名： 编号项 目目第1次第2次随访日期期年月日年月日体温一般健康康情况一般心理理状况血压 / mmmHgg / mmmHgg乳 房房1未见异异常 2异常常1未见异异常 2异常常恶 露露1未见异异常 2异常常1未见异异常 2异常常子 宫宫1未见异异常 2异常常1未见异异常 2异常常伤 口口1未见异异常 2异常常1未见异异常 2异常常其 他他分 类类1未见异异常 2异常常1未见异
9、异常 2异常常指 导导1个人卫卫生2心理3营养4母乳喂喂养5新生儿儿护理与与喂养6其他/1个人卫卫生2心理3营养4母乳喂喂养5新生儿儿护理与与喂养6其他/转 诊诊1无 2有有1无 2有有原因：机构及科科室：原因：机构及科科室：下次随访访日期随访医生生签名填表说明明1本表表为产妇妇出院后后377天内及及28天天由医务务人员到到产妇家家中进行行产后检检查时填填写，产产妇情况况填写此此表，新新生儿情情况填写写“新生儿儿家庭访访视表”。2一般般健康状状况：对对产妇一一般情况况进行检检查，具具体描述述并填写写。3血压压：测量量产妇血血压，填填写具体体数值。4乳房房、恶露露、子宫宫、伤口口：对产产妇进行行
10、检查，若若有异常常，具体体描述。5分类类：根据据此次随随访情况况，对产产妇进行行分类，若若为其他他异常，具具体写明明情况。6指导导：可以以多选，未未列出的的其他指指导请具具体填写写。7转诊诊：若有有需转诊诊的情况况，具体体填写。8随访访医生签签名：随随访完毕毕，核查查无误后后随访医医生签署署其姓名名。产后422天健康康检查记记录表姓名： 编号随访日期期年月日一般健康康情况一般心理理状况血 压压 /mmHHg 乳 房房1未见异异常 2异常常恶 露露1未见异异常 2异常常子 宫宫1未见异异常 2异常常伤 口口1未见异异常 2异常常其 他他分 类类1已恢复复 22未恢复复指 导导1性保健健2避孕3纯母乳乳喂养66个月4其他 /处 理理1结案2转诊原因：机构及科科室：随访医生生签名填表说明明1一般般健康状状况：对对产妇一一般情况况进行检检查，具具体描述述并填写写。2血压压：如有有必要，测测量产妇妇血压，填填写具体体数值。3乳房房、恶露露、子宫宫、伤口口：对产产妇进行行检查，若若有异常常，具体体描述。4分类类：根据据此次随随访情况况，对产产妇进行行分类，若若为未恢恢复，具具体写明明情
