中医院门诊病历模板pdf

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1、中医院门诊病历模板pdf中医院骨科门诊病历模板颈椎病主诉：颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木3 天。病史：患者 3 天前无明显外伤出现颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木， 无其他肢体麻木、走路乏力，语言清晰。休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。 饮食睡眠可，二便调。舌象：舌淡暗、苔薄白脉象：脉弦。查体：颈部活动受限活动度可，颈项肌紧张，左右双侧压痛，右 臂丛神经牵拉试验阳性，右侧压颈试验（Spurling试验）阳性，右前臂、虎口区、手指痛觉减 弱，左右上肢肌力正常，病理征阴性。辅助检查：颈椎MRI提示：C6/7椎间盘突出。诊断：中医诊断：痹症（气滞血瘀） 西医诊断：神经根型颈椎病 处理：（处方引用

2、）腰椎间盘突出症主诉：腰痛伴左下肢痹痛8 天。病史：患者 8 天前无明显外伤出现腰部痛不适伴左下肢痹痛、麻 木，无走路不稳、乏力，语言清晰。休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。饮食 睡眠可，二便调。舌象：舌淡、苔薄白脉象：脉弦细。查体：腰椎活动受限活动度可，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、 叩击痛，伴左下肢放射痛左直腿抬高试验阳性，双 4 字试验阴性，左小腿及足部皮肤痛觉 减退，左踇趾背伸肌力减弱病理征阴性。辅助检查：腰椎MRI提示：L4/5椎间盘突出。诊断：中医诊断：痹症（肝肾亏虚）西医诊断：腰椎间盘出症处理：（处方引用）股骨头缺血性坏死主诉：右髋关节疼痛、跛行、活动受限1 月。病史

3、：患者 1 月前无明显外伤出现右髋关节疼痛、跛行，无小腿 以下痹痛，无走路不稳、乏力。休息后未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。长期酗酒病史。舌象：舌暗、苔薄白脉象：脉弦细。查体：跛行，右髋部压痛，右髋关节活动受限，以内旋及外展受 限明显，内收肌压痛，4字试验阳性。辅助检查：骨盘X光提示：右股骨头坏死。诊断：中医诊断：骨痹/骨蚀（肝肾亏虚）西医诊断：股骨头缺血性坏死/股骨头无菌性坏死处理：（处方引用）膝关节疾病主诉：左膝关节疼痛、肿胀7 天。病史：患者 7 月前无明显外伤出现左侧膝关节疼痛、跛行，上下 楼梯疼痛加重，无小腿以下痹痛。休息后未见明显缓解，饮食睡眠可， 二便调。舌象：舌淡、苔薄白脉象

4、：脉细。查体：左膝关节肿胀，膝关节内侧、外侧处压痛、活动无受限， 浮髌征阳性，麦氏试验阴性研磨试验阴性，髌骨摩擦试验阳性，侧方应力试验阴性，抽屉试 验阴性。辅助检查：左膝关节X光提示：膝关节退变、增生。诊断：中医诊断：膝痹/痹症（肝肾亏虚）西医诊断：骨性膝关节炎/单侧原发性膝关节病（左）处理：（处方引用）肩周炎主诉：右肩部疼痛、关节活动受限2 月。病史：患者 2 月前无明显外伤出现右侧肩部疼痛、关节活动受限， 夜疼痛加重，无前臂痹痛。休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解，饮食睡眠可， 二便调。舌象：舌淡暗、苔薄白脉象：脉弦细。查体：右肩前、后方，肩峰下、三角肌止点、肱二头肌长头腱部

5、压痛，上臂外展、外旋、后伸时疼痛加剧，肩关节外展、内旋、外旋受限，左右上肢感觉、肌力及肌张力正常，Hoffmannn征阴性。辅助检查：右肩关节X光提示：右肩关节退变、增生。诊断：中医诊断：肩痹/痹症（气滞血瘀） 西医诊断：肩周炎（右）处理：（处方引用）肱骨外上髁炎主诉：右肘关节外侧疼痛3 天。病史：患者 3 天前无明显外伤出现右侧右肘关节外侧疼痛，压痛 明显，活动疼痛加重。休息后未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。舌象：舌淡暗、苔薄白脉象：脉弦细。 查体：右肱骨内外上髁压痛，局部肿胀，右肘关节活动受限活动 度正常。辅助检查：右肩关节X光提示：右肩关节退变、增生。诊断：中医诊断：肘痹/痹症（气滞血

6、瘀） 西医诊断：肱骨外上髁上炎（右） 处理：（处方引用）骨折病主诉：外伤致右腕部疼痛、关节活动受限1 天。病史：患者 1 天前骑车跌伤出现右腕部疼痛、关节活动受限，活动疼痛加重，无前臂痹痛。休息后未见明显缓解，自用正骨水外敷缓解不明显，饮食睡眠可，二 便调。舌象：舌淡暗、苔薄白脉象：脉弦。 查体：右腕关节软组织高度肿胀，右腕部外观畸形，扪及骨擦感， 明显触痛，腕关节活动明显受限，手指活动尚可。辅助检查：DR提示：右桡骨远端骨折，断端明显移位、成角。诊断：中医诊断：右桡骨远端骨折/上肢骨折（气滞血瘀） 西医诊断：右桡骨远端骨折处理：（处方引用） 高州市中医院外科门诊病历模板胆囊炎 主诉：进油腻食

7、物后右上腹疼痛两天，加重12小时。 病史：两天前因进油腻食物后出现右上腹疼痛，为持续性钝痛， 伴有恶心。自服抗生素后无明显好转，12 小时前右上腹疼痛逐渐加重，呈绞痛并向右肩及背部放 散，同时出现寒战、发热，体温，无咳嗽、咯痰，睡眠可，二便调。 舌象：舌淡红、苔黄腻脉象：脉弦。查体：腹平坦，腹式呼吸存在，右上腹部压痛，可触及境界下清 的包块，墨菲氏征阳性。肝脾触及，肝区轻度叩痛，肝上界位于右锁骨中线第 5 肋间，移动性浊 音阴性，无振水音。辅助检查：血常规：WBC18X109/L。腹部B超检查：肝脏正常 大小，肝内外胆管无扩张。胆囊明显增大，胆囊壁增厚，胆囊颈部可见的强回声光团伴后方声影。 腹

8、部X线检查：未见膈下游离气体，无液气面。诊断：中医诊断：胆胀/胆石（肝胆湿热）西医诊断： 1.急性胆囊炎 2.胆囊结石处理：（处方引用）胆结石主诉：突发上腹部疼痛2天。病史：2天前无明显诱因，突发性出现上腹部疼痛，呈持续性剧痛， 阵发必珈剧，向右肩及右后背部放散，无皮肤巩膜黄染，无咳嗽、咯痰，睡眠可，二便调。 舌象：舌淡红、苔黄腻脉象：脉弦。查体：腹平坦，腹式呼吸减弱。右上腹压痛阳性。右上腹可触及 肿大之胆囊，触礁痛明显。肝区叩痛阳性。辅助检查：腹部 B 超肝脏增大，肝内胆管扩张。胆总管直径，胆 总管未端可见2个强回声光团，直径分别为及，后方伴声影。诊断：中医诊断：胆石症（肝胆湿热）西医诊断：

9、 1.胆总管结石处理：（处方引用）阑尾炎主诉：转移性右下腹部疼痛3小时。病史：3小时前因进食不洁食物而出现腹痛，开始为上腹及脐周疼 痛，为持续性钝痛，自口服奥美拉唑、黄连素后腹痛未缓解。现疼痛逐渐转移至右下腹且为持 续性。有少量排气，排便，无尿频、尿急、尿痛及腰痛症状，无咳嗽、咯痰，睡眠可，二便调。 舌象：舌淡红、苔黄腻脉象：脉弦。查体：腹平坦，右下腹麦氏点固定压痛、反跳痛。辅助检查：X线检查腹部透视未见膈下游离气体。尿常规未见明 显异常。诊断：中医诊断：肠痈（湿热雍滞/） 西医诊断：急性阑尾炎处理：（处方引用）肾结石主诉：右侧腰腹部疼痛3 小时。病史：3小时前无明显诱因出现右侧腰腹部疼痛，疼

10、痛向会阴部放 射，无恶心、呕吐，精神、纳眠可，二便调。舌象：舌淡红、苔黄腻脉象：脉弦。 查体：腹软，右侧输尿管走行区轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝 脾肋缘下未触及，未及异常包块，腹部移动性浊音阴性，双肾区不饱 满，腰肋凹存在，肾脏未触及，右肾区轻叩痛，肠鸣音正常。辅助检查：泌尿系平片：右肾结石。泌尿系 B 超提示：右肾输尿 管结石并右肾轻度积水。诊断：中医诊断：石淋（湿热蕴结） 西医诊断：右肾输尿管结石并右肾轻度积水 处理：（处方引用）前列腺增生主诉：尿频、尿不尽5 个月。病史：5 个月前无明显诱因出现尿频，尿不尽现象，无尿痛及腰痛 症状，饮食、睡眠可，二便调。舌象：舌淡红、苔薄白脉象：脉沉细。

11、查体：外生殖器发育正常，无畸形，尿道口红肿，余未见异常。 辅助检查：B超检查提示：前列腺增大。诊断：中医诊断：癃闭（脾肾阳虚） 西医诊断：前列腺增生症 处理：（处方引用）高州市中医院眼耳鼻喉科门诊病历模板鼻出血 主诉：左侧鼻腔反复、间断出血3 天。病史：3 天前因鼻腔干燥，挖鼻后出现左侧鼻腔出血，量不大，为 鲜血，经自行填塞鼻孔后可暂时血止，但易复发，不伴有鼻塞、脓涕、清涕，不伴有头痛及嗅 觉减退。饮食、睡眠可，二便调。舌象：舌红、苔薄白脉象：脉洪。查体：鼻外观无畸形，左侧鼻腔可见活动性出血，吸引器吸净积血及凝血块后可见鼻中隔向左偏曲，有一骨嵴，骨嵴前端近黎氏区黏膜有一活动性出血点，下鼻 甲不

12、大，右侧鼻腔黏膜光滑，鼻甲不大，无异常分泌物。辅助检查：无。诊断：中医诊断：鼻衄（胃火炽盛）西医诊断：鼻出血处理：（处方引用）急性化脓性鼻窦炎主诉：右侧头痛、流脓涕、鼻塞1 周余。病史：1 周前感冒后出现右侧头痛，颌面部明显，伴有大量脓性涕， 鼻涕难以擤尽，右侧鼻塞呈持续性。自服“感冒通”三天，症状无明 显好转。饮食、睡眠可，二便调。舌象：舌淡红、苔薄白脉象：脉弦。查体：右侧鼻粘膜肿胀、充血，鼻腔内大量脓性分泌物，麻黄素 收缩鼻腔后，用吸引器吸出鼻腔脓液，见右侧中鼻道仍有脓液，中鼻 道充血狭窄。鼻中隔高位右偏。右侧颌面部红肿压痛。左侧鼻腔无明 显充血，无脓涕。辅助检查：无。诊断：中医诊断：鼻渊（肺经郁热）西医诊断：急性化脓性鼻窦炎处理：（处方引用）白内障主诉：双眼视力渐进性下降2 年。病史：2年前始出现双眼视力下降，无眼红眼痛及视物变形，进行 性加重，未作治疗。饮食、睡眠可，二便调。舌象：舌淡红、苔薄白脉象：脉细。查体：视力：右眼，左眼。眼睛饱满，无突出、内陷、萎缩，无 内斜、外斜、上下斜，运动自如。晶体后囊白色不均匀混浊，玻璃体 及眼底窥及不清。辅助检查：无。 诊断：中医诊断：圆翳内障（脾气虚弱） 西医诊断：年龄相关性白内障（双侧） 处理：（处方引用）