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1、 中国保险监督管理委员会文告 8月31日 第8号 （总第66号） 目 录中国保险监督管理委员会令第8号（3）中国保险监督管理委员会有关在地市及如下地区建立保险业与 地方治理商业贿赂领导机构沟通协调机制的告知7月31日保监发84号(9)中国保险监督管理委员会有关严肃打击虚开发票行为的告知8月2日保监发85号(10)中国保险监督管理委员会有关加强机动车交通事故责任强制 保险中介业务管理的告知 8月2日 保监发86号(11)中国保险监督管理委员会有关印发保险公司费用分摊指引的 告知 8月29日 保监发90号(13)中国保险监督管理委员会办公厅有关加强机动车交通事故 责任强制保险记录工作管理的告知 8
2、月21日 保监厅发76号(18)行政审批事项(19)中国保险监督管理委员会令第8号健康保险管理措施已经6月12日中国保险监督管理委员会主席办公会审议通过，现予发布，自9月1日起施行。 主席 吴定富 二六年八月七日健康保险管理措施第一章 总 则 第一条为了增进健康保险的发展，规范健康保险的经营行为，保护健康保险活动当事人的合法权益，根据中华人民共和国保险法（如下简称保险法），制定本措施。第二条本措施所称健康保险，是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因健康因素导致的损失给付保险金的保险。本措施所称疾病保险，是指以保险合同商定的疾病的发生为给付保险金条件的保险。本措
3、施所称医疗保险，是指以保险合同商定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊断期间的医疗费用支出提供保障的保险。本措施所称失能收入损失保险，是指以因保险合同商定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定期期内收入减少或者中断提供保障的保险。本措施所称护理保险，是指以因保险合同商定的平常生活能力障碍引起护理需要为给付保险金条件，为被保险人的护理支出提供保障的保险。第三条健康保险按照保险期限分为长期健康保险和短期健康保险。长期健康保险是指保险期间超过一年或者保险期间虽不超过一年但具有保证续保条款的健康保险。短期健康保险是指保险期间在一年及一年如下且不具有保证续保条
4、款的健康保险。保证续保条款是指在前一保险期间届满后，投保人提出续保申请，保险公司必须按照商定费率和原条款继续承保的合同商定。第四条医疗保险按照保险金的给付性质分为费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险。费用补偿型医疗保险是指根据被保险人实际发生的医疗费用支出，按照商定的标精拟定保险金数额的医疗保险。定额给付型医疗保险是指按照商定的数额给付保险金的医疗保险。费用补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用金额。第五条中国保险监督管理委员会（如下简称中国保监会）依法对保险公司经营健康保险的活动进行监督管理。第六条保险公司开展不承当保险风险的委托管理服务，不合用本措施。第二章经营管理第
5、七条依法成立的人寿保险公司、健康保险公司，经中国保监会核定，可以经营健康保险业务。前款规定以外的保险公司，经中国保监会核定，可以经营短期健康保险业务。第八条保险公司经营健康保险，应当持续具有下列条件：（一）建立健康保险业务单独核算制度；（二）建立健康保险精算制度和风险管理制度；（三）建立健康保险核保制度和理赔制度；（四）建立健康保险数据管理制度；（五）建立功能完整、相对独立的健康保险信息管理系统； （六）配备具有有关专业知识的精算人员、核保人员和核赔人员；（七）中国保监会规定的其她条件。第九条保险公司应当对从事健康保险的核保、理赔以及销售等工作的从业人员进行健康保险专业培训。第十条保险公司经营
6、费用补偿型医疗保险，应当加强与医疗服务机构和健康管理服务机构的合伙，加强对医疗服务成本的管理，监督医疗费用支出的合理性和必要性。保险公司与医疗服务机构和健康管理服务机构之间的合伙，不得损害被保险人的合法权益。第十一条保险公司应当高度注重被保险人的隐私保护，建立健康保险客户信息管理和保密制度。第三章产品管理第十二条保险公司拟定健康保险的保险条款和保险费率，应当按照中国保监会的有关规定报送审批或者备案。第十三条保险公司拟定的健康保险产品涉及两种以上健康保障责任的，应当由精算负责人按照一般精算原理判断重要责任，并根据重要责任拟定产品类型。第十四条长期健康保险中的疾病保险产品，可以涉及死亡保险责任，但
7、死亡给付金额不得高于疾病最高给付金额。前款规定以外的健康保险产品不得涉及死亡保险责任，但因疾病引起的死亡保险责任除外。医疗保险产品和疾病保险产品不得涉及生存给付责任。第十五条长期健康保险产品应当设立合同踌躇期，并在保险条款中列明投保人在踌躇期内的权利。长期健康保险产品的踌躇期不得少于10天。第十六条短期个人健康保险产品可以进行费率浮动。费率浮动是指保险公司销售产品时，在基准费率基本上，在费率浮动范畴内，合理拟定具体保险费率。第十七条保险公司将费率可浮动的短期个人健康保险产品报送审批或者备案的，提交的申请材料中应当涉及基准费率、费率浮动的措施和范畴，并由精算负责人遵循审慎原则签字确认。第十八条短
8、期团队健康保险产品可以对产品参数进行调节。产品参数是指保险产品条款中可以根据投保团队的具体状况进行合理调节的保险金额、起付金额、给付比例、除外责任、责任等待期等事项。第十九条保险公司将产品参数可调的短期团队健康保险产品报送审批或者备案的，提交的申请材料中应当涉及产品参数调节措施，并由精算负责人遵循审慎原则签字确认。保险公司销售产品参数可调的短期团队健康保险产品，应当根据产品参数调节措施计算相应的保险费率，且产品参数的调节不得变化费率计算措施以及费率计算需要的基本数据。保险公司销售产品参数可调的短期团队健康保险产品，如需变化费率计算措施或者费率计算需要的基本数据的，应当将该产品重新报送审批或者备
9、案。第二十条具有保证续保条款的健康保险产品，应当明确商定保证续保条款的生效时间。具有保证续保条款的健康保险产品不得商定在续保时保险公司有调节保险责任和责任免除范畴的权利。保险公司将具有保证续保条款的健康保险产品报送审批或者备案的，应当在产品精算报告中阐明保证续保的定价解决措施和责任准备金计算措施。第二十一条保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设立不合理的或者违背一般医学原则的规定作为给付保险金的条件。保险公司在健康保险产品条款中商定的疾病诊断原则应当符合通行的医学诊断原则，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊
10、断原则被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断原则与保险合同商定不符为理由回绝给付保险金。第二十二条保险公司设计费用补偿型医疗保险产品，必须辨别被保险人与否拥有公费医疗、社会医疗保险的不同状况，在保险条款、费率以及赔付金额等方面予以区别看待。第二十三条保险公司可以在医疗保险产品中商定，以被保险人在指定医疗服务机构网络中进行医疗为给付保险金的条件。保险公司指定医疗服务机构网络应当遵循以便被保险人、合理管理医疗成本的原则，引导被保险人合理使用医疗资源、节省医疗费用支出，并对投保人和被保险人做好宣传解释工作。第二十四条保险公司应当根据健康保险产品实际赔付经验，及时修订新销售的健康保险产品费率，并按照中国保
11、监会有关规定进行审批或者备案。第四章销售管理第二十五条保险公司销售健康保险产品，应当严格执行经审批或者备案的保险条款和保险费率。第二十六条保险公司销售健康保险产品，不得有下列行为：（一）在医疗机构场合内销售健康保险产品；（二）委托医疗机构或者医护人员销售健康保险产品。第二十七条保险公司销售健康保险产品，应当向投保人阐明保险合同的内容，并对下列事项作出书面告知，由投保人签字确认：（一）保险责任；（二）责任免除；（三）保险责任等待期；（四）保险合同踌躇期以及投保人有关权利义务；（五）与否提供保证续保以及续保有效时间；（六）理赔程序以及理赔文献规定；（七）组合式健康保险产品中各产品的保险期间；（八）
12、中国保监会规定的其她告知事项。第二十八条保险公司销售健康保险产品，不得夸张保险保障范畴，不得隐瞒责任免除，不得误导投保人和被保险人。投保人和被保险人就保险条款中的保险、医疗和疾病等专业术语提出询问的，保险公司应当用清晰易懂的语言进行解释。第二十九条保险公司销售费用补偿型医疗保险，应当向投保人询问被保险人与否拥有公费医疗、社会医疗保险和其她费用补偿型医疗保险的状况。保险公司不得诱导被保险人反复购买保障功能相似或者类似的费用补偿型医疗保险产品。第三十条保险公司销售本措施第二十三条规定的医疗保险，应当向投保人告知商定医疗服务机构的名单或者资质规定，并提供查询服务。保险公司调节省定医疗服务机构网络的，
13、应当及时告知投保人或者被保险人。第三十一条保险公司以附加险形式销售无保证续保条款的健康保险产品的，附加健康保险的保险期限不得不不小于主险保险期限。第三十二条保险公司销售费用补偿型个人医疗保险产品，应当在踌躇期内对投保人进行回访。保险公司发现投保人被误导的，应当做好解释工作，并明确告知投保人在踌躇期内解除保险合同的权利。第三十三条保险公司承保团队健康保险，应当以告知书等形式书面告知每个被保险人其参保状况及有关权益。第三十四条投保人解除团队健康保险合同的，保险公司应当规定投保人提供已告知被保险人退保的有效证明，退保金应当通过银行转账方式退至投保人单位账户。第五章精算规定第三十五条经营健康保险业务的
14、保险公司应当按照中国保监会有关规定提交上一年度的精算报告或者准备金评估报告，其中应当具体报告健康保险的准备金计算基本、措施、成果以及对公司偿付能力的影响，并由精算负责人遵循审慎原则签字确认。第三十六条对已经发生保险事故并已提出索赔、保险公司尚未结案的赔案，保险公司应当提取已发生已报案未决赔款准备金。保险公司应当采用逐案估计法、案均赔款法等合理的措施谨慎提取已发生已报案未决赔款准备金。保险公司如果采用逐案估计法之外的精算措施计提已发生已报案未决赔款准备金，应当具体报告该措施的基本数据、参数设定和估计措施，并阐明基本数据来源、数据质量以及准备金计算成果的可靠性。保险公司精算负责人不能确认估计措施的可靠性或者有关业务的经验数据局限性三年的，应当按照已经提出的索赔金额提取已发生已报案未决赔款准备金。第三十七条对已经发生保险事故但尚未提出的补偿或者给付，保险公司应当提取已发生未报案未决赔款准备金。 保险公司应当根据险种的风险性质和经验数据等因素，至少采用链梯法、案均赔款法、准备金进展法、B-F法中
