《有创治疗知情同意书》由会员分享，可在线阅读，更多相关《有创治疗知情同意书（3页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、于都县靖石卫生院有创诊断、治疗操作同意书患者姓名：性别： 年龄： 岁科别： 床号：住院号：身份证号码：住院日期：病情摘要：初步诊断：拟行操作名称：麻醉方法：操作医师：根据您的病情，您需要进行上述诊、治疗（以下称操作）。该操作石一种有 效的诊断、治疗手段，一般来说是安全的，但由于该操作具有创伤性及风险性，因 此医师不能向您保证操作的效果。因个体差异及某些不可预料的因素，操作中和操作后可能会发生意外和并发 症，严重者甚至会导致死亡。现告知如下：包括但不限于：1、各种感染（细菌、真菌、病毒等）；2、麻醉意外；3、不可避免的操作大出血，邻近组织器官等连带操作；4、严重心律失常等并发症；5、术后多功能障
2、碍；6、发生其他难以预料的、危及患者生命安全的或致残的意外情况。7、其他我已详细阅读以上内容，对医师、护士的告知表示完全理解，经慎重考虑， 我决定进行此项诊疗。我明白该诊疗技术操作中，仔不可避免的情况下，可能需要其他附加操作或变更方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保 障我的生命安全实施必要的救治措施，病保证承担全部所需费用。我知道在该操作开始之前，我可以随时签署拒绝医疗同意书，以取消本 该医疗操作知情同意书的决定。患者/法定监护人/委托代理人/签名日期： 年 月 日 时分主治医师或获得授权的医务人员签名日期： 年 月 日 时分科主任（上级医师）签名日期： 年 月 日 时分见证人：本人见证了患方资源签署本文书。见证人签名、联系方式何有效证件号码日期：年 月 日时分
