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1、孤独症儿童发展评估表一、孤独症儿童感知觉评估表评估次数第 一 次第 二 次第 三 次评估日期儿童年龄 岁 月 岁 月 岁 月评 估 员代号评估X围评估项目评估记录（P、E、F或X）参考年龄备注第一次第二次第三次1视觉视觉注视注视光线刺激0-6月2注视颜色刺激0-6月3视觉追视灵活追视4-6月4追视飘动物体6-12月5追视快速运动物体12-18月6视觉辨认辨认熟悉人物的面孔（如：爸爸、妈妈）5-6月7辨认自己的影像12-15月8辨认常见物品12-24月9辨认1种颜色16-20月10辨认2种颜色22-26月11找出两种不同的颜色35-38月12视觉记忆与重整指出图形拼块的正确位置34-39月13指
2、出动物拼块的正确位置34-39月14完成物品拼板45-49月15完成动物拼图45-49月16颜色积木配对45-49月17杯下寻物58-62月18视觉偏好对图画感兴趣20-25月19表现出使用惯用眼30-36月20听觉听觉反应母亲叫名有反应0-6月21对突发声作出反应0-6月22听到两侧或身后响声，头会转向声源3-6月23听觉注意注意声音0-6月24专心聆听音叉响声5-6月25专心聆听秒表8-9月26听觉辨别别人叫自己名字时会作出反应，而对其它名字则没有反应6-12月27聆听响板声与转向声源7-15月28聆听哨子声与转向声源7-15月29聆听摇铃声与转向声源7-15月30分辨声音的长、短、强、弱
3、、块、慢24-36月31分辨生活中和自然界的各种声音24-36月32辨听常见的乐器声36-48月33分辨2种以上的铃声或节奏音48-60月34触觉触觉反应对东西碰撞身体时，做出适当的反应3-6月35对3种不同触觉刺激作出反应 0-12月36对自己的衣物湿了有反应12-24月37触觉辨别凭触觉配对物品24-36月38凭触觉挑选常见物品24-36月39凭触觉区分轻重36-48月40凭触觉区分干湿36-48月41触摸物体的形状48-60月42触觉记忆触摸物体按大、小排列60-72月43触摸物体按轻、重排列60-72月44味觉味觉反应对3种不同味道作出反应0-12月45味觉辨别分辨酸、甜味道12-24
4、月46分辨咸、苦味道12-24月47辨别食物的冷热24-36月48味觉记忆辨别各种味道的浓和淡（如：甜味）36-48月49辨别食物的软、硬和滑、粗48-60月50识别混合味道的食物60-72月51嗅觉嗅觉反应对3种不同气味作出反应0-12月52嗅觉辨别分辨香、臭气味12-24月53依气味配对48-60月54嗅觉记忆根据气味，指出或说出常见的食物 24-36月55根据气味，说出两种水果的名称24-36月备注：代表观察项目 代表观察或直接评估项目 项目号前面没有任何标注的为直接评估项目评分方法：通过（P）记1分，表示在没有示X或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项（E）不计分，表示儿童虽然未能完
5、成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示X后，能尝试完成某项目 不通过（F）记0分，表示即使有示X或协助，儿童也不能完成某个项目题数 _ _ _ _ _ _ 级别 通过 中间项 未通过 总分 _ _二、孤独症儿童粗大动作评估表评估次数第 一 次第 二 次第 三 次评估日期儿童年龄 岁 月 岁 月 岁 月评 估 员序 号评估X围评估项目评估记录（P、E、F或X）参考年龄备注第一次第二次第三次1姿势坐姿坐姿双手离地，转动躯干7-8月2扶桌子由站转至坐地10-12月3坐矮凳上弯腰拣拾地上玩具12-24月4站姿独自站立5秒12-24月5站立时能弯腰拣拾地上物品12-24月6单脚站5秒3
6、0-48月7单脚站10秒左右轮流53-60月8脚尖站8秒43-52月9移动爬灵活爬行9-10月10爬上楼梯12-24月11爬下楼梯12-24月12坐臀部移动9-10月13坐位转圈9-11月14站立坐姿站起12-24月15由蹲站起12-24月16站姿动作模仿18-26月17往前跌时做出向前踏步反应12-24月18往侧跌时做出向旁踏步反应12-24月19往后跌时作出向后踏步反应24-36月20单脚站一边6秒，一边3秒60-72月21行走扶一手走12-16月22独自行走5步12-24月23双手抱大玩具向前行走12-24月24侧向行走21-22月25走直线21-22月26扶物上楼梯1836月序 号评估
7、X围评估项目评估记录（P、E、F或X）参考年龄备注第一次第二次第三次27移动行走扶物下楼梯1836月28在15厘米宽的平衡木上交替行走24-36月29两步上一级楼梯（不扶物）2436月30两步下一级楼梯（不扶物）2436月31一步上一级楼梯36-48月32一步下一级楼梯3648月33踮脚走10步36-48月34在平地上倒退走直线5步3648月35脚尖贴脚后跟走3米48-60月36脚后跟行走3米48-60月37跳跃手扶弹跳10月38原地跳，双脚离地5 cm24-36月39向前跳10cm24-36月40站在楼梯或台阶上往下跳24-36月41跳上高5cm的台阶36-48月42跳过高度与膝的栏杆486
8、0月43左右跳3次4860月44向前跨跳一步48-60月45连续跨马跃步10步48-60月46连续侧滑步3米4860月47连续向后跳10次60-72月48连续单脚跳8次4860月49跑5秒内在3米距离内来回跑48-60月50推站立推球至1.5m远处24-36月51单手推网球至1.8m远宽40cm的球门内36-48月52桌上推球10次4860月53端单手端半杯水步行3米24-36月54双手端盛物托盘步行3米36-48月55抛单手-手过肩向前抛球1.2m3648月56双手-手过肩向前抛球1.2m4860月57双手向下抛球至1.5m远处的目标48-60月58单手向下抛球至1.2m远处的目标4860月59单手-手过肩抛口袋至3米远2米宽目标48-60月序 号评估X围评估项目评估记录（P、E、F或X）参考年龄备注第一次第二次第三次60移动抛双手过肩抛球至1.5m远的目标4860月61击垂直挥拍击中吊球36-48月62横向挥拍击中吊球36-48月63用球拍向前发球1.5m60-72月64踢向前踢球1米24-36月65踢球至距离1.8米远、宽70厘米的目标36-48月66跑向球，踢固定球4860月67接双手接自1.5米远处抛来的球36-48月68双手接自1.5米远处地上弹回来的球4860月69扔球后接弹起的球68-72月70拍双手连续向下拍球60-72月71单手连续拍球3次
