推荐-神经系统疾病定位诊断

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1、神经系统疾病定位诊断神经系统包括：中枢神经系统（脑、脊髓）和周围神经系统（颅神经、脊神经）两个部分。中枢神经主管分析、综合、归纳由体内外环境传来的信息，周围神经主管传递神经冲动。神经病学，是研究神经系统（中枢神经和周围神经）疾病与骨骼肌疾病的病因、发病机制、病理、症状、诊断、治疗、预后的一门学科。神经系统损害的主要表现：感觉、运动、反射障碍，精神、语言、意识障碍，植物神经功能障碍等。神经系统疾病诊断有三个步骤：详细的临床资料：即询问病史和体格检查，着重神经系统检查。定位诊断：（根据神经系统检查的结果）用神经解剖生理等基础理论知识来分析、解释有关临床资料，确定病变发生的解剖部位。（总论症状学的主

2、要内容。）定性诊断：（根据病史资料）联系起病形式、疾病的发展和演变过程、个人史、家族史、临床检查资料，综合分析，筛选出初步的病因性质（即疾病的病因和病理诊断）。（各论各个疾病单元中学习的内容。）辅助检查：影像学有CT、MR、SPECT、PET、DSA等；电生理有EEG、EMG、EP等；脑脊液检查。感 觉 系 统一感觉分类 特殊感觉：嗅、视、味、听觉。 一般感觉1浅感觉痛觉、温度觉、触觉2深感觉运动觉、位置觉、震动觉等。3皮层觉(复合觉)实体觉、图形觉、两点辨别觉、定位觉等。二.感觉的解剖生理1. 感觉的传导径路：一般感觉的传导径路有两条： 痛温觉传导路， 深感觉传导路。 它们都是由三个向心的感

3、觉神经元连接组成，但它们在脊髓中的传导各有不同。第一神经元： 均在 后根神经节 第二神经元： （发出纤维交叉到对侧） 痛觉、温度觉：后角细胞 深感觉： 薄束核、楔束核 触觉： 一般性同，识别性同 第三神经元： 均在 丘脑外侧核。感觉的皮质中枢：在顶叶中央后回（感觉中枢与外周的关系呈对侧支配） 2.节段性感觉支配：（头颈）耳顶联线后C2、颈部C3、肩部C4；（上肢）桡侧C5-7、尺侧 C8-T2；（躯干）胸骨角T2、乳头线T4、剑突T6、肋下缘T7-8、脐T10、腹股沟T12-L1；（下肢）大腿前L2-3、小腿前L4-5、下肢后侧S1-3、肛门周围S4-5。3.周围性感觉支配：了解周围性支配的特

4、点。 4.髓内感觉传导的层次排列：有助于判断脊髓（髓内、外）病变的诊断。三感觉障碍的性质、表现 破坏性症状： 1.感觉缺失： 对刺激的感知能力丧失。 完全性感觉缺失： 各种感觉全失。分离性感觉障碍： 同一部位某种感觉缺失，而其他感觉保存。2.感觉减退（刺激阈升高）：推荐精选 刺激性症状：1.感觉过敏：轻微刺激引起较强的感觉。2.感觉过度：感觉障碍基础上，感觉刺激域增高，反应强烈，时间延长。3.感觉异常：麻、木、针刺、蚁爬、束带等。4.疼痛：局部、放射、牵涉性等。四感觉障碍类型 末梢型： 四肢远端性、对称性，伴周围性瘫。（多发性神经炎） 神经干型：受损神经所支配的皮肤各种感觉障碍，伴周围性瘫痪。

5、（单神经损害：正中神经损害、股外侧皮神经炎） 后根型： 节段性各种感觉障碍，伴神经根痛（放射性剧痛）。（颈椎病致C5-6神经根损害） 脊髓型：1.脊髓横贯性损害：损害平面以下各种感觉障碍。（脊髓炎、压迫症）2.脊髓半切综合征（Brown-Sequard Syndrome）：同侧深感觉障碍（伴肢体瘫痪），对侧痛温觉障碍。（髓外肿瘤、脊髓外伤） 脑干型：（脑血管病、肿瘤、炎症）. 延髓(一侧)病损时：交叉性感觉(痛温觉)障碍（同侧面部、对侧躯体）。2.中脑、桥脑病变： 对侧偏身感觉障碍，多伴交叉性瘫痪。 丘脑型： 对侧偏身感觉障碍，常伴自发性疼痛和感觉过度。（CVD） 内囊型：“三偏”。 对侧偏身

6、感觉障碍，伴偏瘫、同向偏盲。（CVD） 皮质型： 对侧单肢感觉障碍。（CVD） 1.刺激性：感觉型癫痫发作。 2.破坏性：感觉减退、缺失。运 动 系 统神经病学所讲的“运动”，指的是骨骼肌的运动。 神经运动系统是由四个部分组成: 下运动神经元；上运动神经元；锥体外系统； 小脑系统。随 意 运 动 系 统一.解剖生理（随意运动神经通路） 由上、下（两级）运动神经元组成。 运动中枢中央前回。躯体皮质定位顺序。 上运动神经元（锥体束）从运动中枢神经元（大锥体细胞）发出的神经纤维组成了锥体束（锥体系）。锥体束实际上是由皮质脑干（延髓）束和皮质脊髓束两部分的传导束组成。 下运动神经元脑干的运动神经核细胞

7、，脊髓的前角细胞。运动中枢与肢体的关系是：对侧支配关系！二.临床表现肌力：是指肌肉自主（随意）收缩的能力。肌力的减弱或消失，称为：“瘫痪”。肌力完全丧失，称为完全性瘫痪；肌力不完全丧失，称为不完全性瘫痪。 1.肌力分级（级计分法）推荐精选 度 完全瘫痪； 度 仅有肌肉有轻微收缩，而无肢体运动； 度 只能平移运动； 度 能作抬高运动，不能对抗外力； 度 能抵抗阻力运动； 度 正常肌力。 2.瘫痪的性质上、下运动神经元瘫痪的鉴别诊断 中枢性瘫痪周围性瘫痪肌 张 力增 高减 低腱 反 射增 强减弱或消失病理反射 有无肌 萎 缩无明 显 3.瘫痪的形式 单瘫、 偏瘫、 交叉瘫、 截瘫、 四肢瘫。三.瘫

8、痪的定位诊断（瘫痪的类型）.中枢性瘫痪 1.皮质型： 刺激性：对侧肢体乍克逊癫痫发作。破坏性：（“单瘫”） 2.内囊型：（“三偏”）: 对侧肢体偏瘫，伴偏身感觉障碍、同向偏盲。 3.脑干型（“交叉瘫”）: 同侧颅神经瘫，及对侧身体中枢性瘫。 中脑： Weber综合征 （同侧动眼神经麻痹，对侧肢体偏瘫） 桥脑： Millard-Gubler综合征（同侧展、面神经麻痹，对侧肢体偏瘫） 4.脊髓型：（“截瘫”“四肢瘫”）: 无颅神经损害，损害平面以下的肢体瘫痪,常伴传导束型感觉障碍。高颈段(C1-4 )：四肢中枢性瘫颈膨大(C5-T1)：上肢周围性瘫，下肢中枢性瘫胸 段(T2-12)：下肢中枢性瘫腰

9、膨大(L1-S2)：下肢周围性瘫 脊髓半切征（Brown-Sequard综合征） 同侧肢瘫及深感觉障碍，对侧痛、温觉障碍。.周围性瘫痪 5.前角型： 节段性弛缓性瘫，无伴感觉障碍，可伴肌束或肌纤维颤动。 6.前根型： 节段性弛缓性瘫，常伴根痛和节段性感觉障碍。 7.末梢型： 四肢远端性对称性弛缓性瘫伴感觉障碍。锥 体 外 系 统.解剖生理 锥体外系统（纹状体）的主要功能：调节身体的姿势；维持（动作时）一定的肌张力；负担半自动的刻板的及反射性的运动（如走路时两臂摇摆等联带动作、表情运动、防御反应、饮食动作等）。.临床表现锥体外系统病变时，产生肌张力变化和不自主运动两大类症状。1. 旧纹状体病变（

10、又称：肌张力增高运动减少综合征）病变部位：黑质、苍白球。表现为：肌张力增高（铅管样、或齿轮样），运动减少，静止性震颤。推荐精选2.新纹状体病变（又称：肌张力降低运动增多综合征）病变部位：尾状核、壳核。表现为：肌张力减低，运动增多（不自主运动）。 小 脑 系 统. 解剖生理小脑的主要功能：协调随意运动，维持身体平衡，调节肌肉张力。 （小脑半球与肢体是同侧支配关系）. 临床表现小脑病变的主要症状是：共济失调，平衡障碍，肌张力减低。 1.小脑中线（蚓部）损害： 头、躯干、双下肢共济失调；醉汉步态；言语障碍。（多见于小脑蚓部髓母细胞瘤）2.小脑半球损害：引起同侧肢体的共济失调（意向性震颤），上肢较下肢

11、重，精细动作最重；眼球震颤；肌回跳现象阳性。（见于小脑肿瘤、星形胶质细胞瘤等）反 射反射是最简单、也是最基本的神经活动。它是机体对刺激的非自主反应。 反射最基本的解剖学基础是反射弧。反射弧包括个部分，即： 感受器、传入神经元、连络神经元、传出神经元、效应器。 因为每个反射弧都是通过它自己固定的脊髓节段、和传入、传出的周围神经，所以，通过对反射的检查，可以帮助了解或判断神经系统损害的部位。故其对定位诊断有着重要的意义。 深反射（腱反射、肌牵张反射）：指肌肉受到突然的牵引后引起的急速收缩反应。临床上常通过刺激（叩击）肌腱引起这种反射，又称为腱反射、肌牵张反射。1.肱二头肌反射 （颈 5-6）2.肱

12、三头肌反射 （颈 6-7）3.桡骨膜反射 （颈 5-8）4.膝反射 （腰 2-4）5.踝（跟腱）反射 （骶 1-2）深反射减弱或消失： 周围性瘫痪，肌肉疾病（如周期性麻痹、重症肌无力） 神经性休克，深昏迷、深睡、深麻醉、或大量镇静， 某些健康人（另外：精神紧张、注意力集中于检查部位者，可转移注意力克服） 深反射增强： 锥体束损害（因为深反射正常情况下受锥体束的抑制。常伴反射区扩大） 某些神经肌肉兴奋性增高的疾病：（神经症、甲亢、手足搐搦症、破伤风等） 浅反射：指刺激皮肤、粘膜、角膜所引起的肌肉急速收缩反应。 1.腹壁反射（上：胸 7-8）、（中：胸 9-10）、（下：胸 11-12）2.提睾反

13、射 （腰 1-2） 3.肛门反射 （骶4-5）浅反射减弱或消失 中枢性或周围性瘫痪；昏迷、麻醉、深睡、一岁以内婴儿。 病理反射：指在正常情况下不出现，当中枢神经有损害时才出现的异常反射。1. Babinski 2. Chaddock 3.Oppenheim 4. Gordon 5. Hoffmann 6. Rossolimo 病理反射阳性的临床意义：推荐精选锥体束受损的重要体征（最重要）。一岁以下婴儿则是正常的原始保护反射（由于锥体束发育未成熟）。 昏迷、深睡、大量镇静药后呈阳性。附：脑膜刺激征(脑膜、神经根受激惹的体征)： 1.颈强直； 2.克匿格（Kernig）征； 3.布鲁金斯基（Bru

14、dzinski）征。 脑膜刺激征阳性： 脑膜炎，蛛网膜下腔出血； 颈椎病关节炎TB骨折脱位 (颈强直)；坐骨神经病变。 颅 神 经概述：1.颅神经属周围神经，共12对，可用罗马数字依次命名： .嗅神经 .视神经 .动眼神经 .滑车神经 .三叉神经 .外展神经 .面神经 .听神经 .舌咽神经 .迷走神经 .副神经 .舌下神经2. 颅神经、属大脑的神经纤维束，其他10对均系于脑干，脑干内有其神经核：、 大脑（实际上是大脑的一部分，习惯上将其归于颅神经）、 中脑 桥脑脑干 延髓（主要支配头面部）3. 颅神经有感觉和运动的神经纤维的成分，其中：感觉N： 、；运动N： 、；混合N： 、；含副交感f： 、。4. 颅神经核多