各种穿刺记录

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1、输血后记录今日患者输 型(悬浮红细胞or血浆)2U ml改善贫血(低白蛋白血 症),输血经过顺利,输血全过程及输血后患者无不良反应。胸腔穿刺术记录 为进一步协助诊治,经患者及家属同意及签知情同意书后行胸腔穿刺术。准 备消毒器械及穿刺包,扶病人坐位,面向椅背,两前臂置于椅背上,前额伏于手 臂上。选择肩胛下角线或腋后线7-8肋间作为穿刺点(结合X线及超声波检查 确定,并用龙胆紫在皮肤上做标志)。常规消毒,戴无菌手套,覆盖消毒洞巾。 检查穿刺针通畅,胶管无漏气及破损。用2利多卡因局部逐层浸润麻醉,选在 下一肋骨的上缘为穿刺点。以左手固定穿刺部位皮肤,右手持穿刺针沿麻醉部位 经肋骨上缘垂直缓慢刺入,当

2、有突破感时立即停止。接上注射器后抽取胸水。共 抽出淡黄色液体ml。抽完液后拔出穿刺针,覆盖无菌纱布。用胶布固定。取抽 出液送化验。术后嘱病人静卧,穿刺过程顺利,患者未诉不适,生命体征平稳。 嘱患者保持穿刺局部清洁,如有不适立即通知医护人员,及时处理。腹腔穿刺术记录为进一步协助诊治,经患者及家属同意及签知情同意书后行腹腔穿刺术。准 备好消毒器械及穿刺包后,嘱病人排空膀胱后平卧(半卧、稍左侧卧位均可)。 取左下腹部脐与髂前上棘连线中外1/3交点为穿刺点(必要时超声波定位穿刺)。 常规消毒,戴无菌手套,铺消毒洞巾。用2利多卡因自皮肤致腹膜壁层逐层行 局部麻醉。检查穿刺针通畅后,左手固定穿刺部位皮肤,

3、右手持针经麻醉点逐层 刺入腹壁,待针尖抵抗感突然消失时立即停止。用注射器抽液,同时记量,共抽 出黄色腹腔液体ml。取腹腔积液送检验。术毕拔出穿刺针,覆盖无菌纱布,压 迫数分钟,再用胶布固定。术后嘱病人静卧,穿刺过程顺利,患者未诉不适,生 命体征平稳。嘱患者保持穿刺局部清洁,如有不适立即通知医护人员,及时处理。腰椎穿刺术记录为进一步协助诊治,经患者及家属同意及签知情同意书后行腰椎穿刺术。准 备消毒器械及穿刺包。协助病人侧卧于硬板床上,背部与床面垂直。使病人头向 前胸部屈曲,两手抱膝紧贴腹部,使躯干呈弓形,脊柱尽量后凸以增宽椎间隙。 以髂嵴连线与后正中线的交点处为穿刺点。常规消毒皮肤后,戴无菌手套

4、,覆盖 消毒洞巾。检查器械,确定穿刺针通畅,针芯正确配套后,用2利多卡因局部 逐层浸润麻醉。左手固定局部皮肤,右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺入, 当感觉突破感,后将针芯慢慢抽出,即可见脑脊液流出。收集脑脊液25ml送 检。插入针芯后拔出穿刺针,覆盖无菌纱布,用胶布固定。术后嘱病人静卧,保 持去枕平卧体位4-6 小时。穿刺过程顺利,患者未诉不适,生命体征平稳。嘱患 者保持穿刺局部清洁,如有不适立即通知医护人员,及时处理。整理物品,严密 观察46 小时。骨髓穿刺术为进一步协助诊治,经患者及家属同意及签知情同意书后行骨髓穿刺术。常规消毒、铺手术巾,取(胸骨及髂前上棘穿刺时)仰卧位(髂后上棘穿刺时

5、应 取侧卧位。腰椎棘突穿刺时取坐位或侧卧位)髂前上棘为穿刺点,用 2%利多卡因 做局部皮肤、皮下和骨膜麻醉。以左手拇、示指固定穿刺部位皮肤,右手持针于 骨面垂直刺入,当穿刺针接触到骨质后则左右旋转,缓缓钻刺骨质,进针约1 2cm,当感到阻力消失,且穿刺针已固定在骨内时,表示已进入骨髓腔。取干燥 的20ml注射器,拔出针芯,接上注射器,用适当力度缓慢抽吸,抽吸骨髓液0.2ml, 取下注射器,将骨髓液推于玻片上,由助手迅速制作涂片 6张,送检细胞形态学 及细胞化学染色检查。抽吸完毕,插入针芯,轻微转动拔出穿刺针,随将消毒纱 布盖在针孔上,稍加按压,用胶布加压固定。穿刺过程顺利,患者未诉不适,生 命

6、体征平稳。嘱患者保持穿刺局部清洁,如有不适立即通知医护人员,及时处理。骨髓穿刺术:为了解骨髓造血情况,协助诊断,欲行骨髓穿刺术,与患者及 其委托人沟通,并将可能发生的风险告知患者及其委托人,均表示理解,同意并 签字为证。今日,于处置室由 XXX 主治医师行骨髓穿刺术。病人呈去枕右侧卧位,全身 放松。选择右侧髂前上嵴处为穿刺点,标记,常规消毒穿刺点周围 15cm 范围皮 肤,术者戴无菌手套,铺无菌治疗巾,取2%利多卡因5ml逐层浸润麻醉并试穿, 穿刺针由穿刺点进针,进针约 2cm 有落空感,拔出针芯,可见红色骨髓液溢出, 用 5ml 注射器抽取 0.2ml 骨髓液,再穿入针芯,把抽出的骨髓液迅速

7、滴在载玻片 上,制作骨髓液片5张。拔出穿刺针,纱布加压包扎,胶布固定。穿刺过程顺利, 患者未诉不适,生命体征平稳,术后安返病房。嘱其保持穿刺局部清洁,若感不 适,及时报告,及时处理。锁骨下静脉穿刺 为建立快速输液、输血通路,拟行锁骨下静脉穿刺置管术,与患者及其委托 人沟通,并将可能发生的风险告知患者及其委托人,均表示理解,同意并签字为 证。今日,于处置室由 XXX 主治医师行锁骨下静脉穿刺置管术。病人呈去枕仰卧 位,头偏向左侧,两臂放松。选择右侧锁骨中点下缘1.0cm处、锁骨下间隙为穿 刺点,标记,常规消毒穿刺点周围15cm范围皮肤,铺无菌治疗巾。戴无菌手套, 取 2%利多卡因 5ml 逐层浸

8、润麻醉并试穿锁骨下静脉。穿刺针由穿刺点进针,沿 右侧锁骨下缘向胸骨上窝方向进针约4cm,回抽见暗红色静脉血。续导丝后拔出 穿刺针,续导管15cm,拔除导丝。脉冲式注入0. 9%氯化钠注射液约5ml,导管 通畅。接可来福接头,透明敷帖妥善固定。穿刺过程顺利,患者未诉不适,生命 体征平稳,术后安返病房。嘱其保持穿刺局部清洁,若感不适,及时报告,及时 处理。PTGD后记录 操作步骤:患者取仰卧位,彩超定位穿刺点为右侧锁骨与第十肋间交点处, 碘伏消毒三遍,铺无菌手术单,0.5%利多卡因局部浸润麻醉,尖刀片于穿刺点处 切开约5mm,12#猪尾型导管带有穿刺针内芯于彩超定位下经皮经肝穿刺入胆囊, 见有脓性

9、胆汁引出,将导管顺穿刺针送入胆囊,拔出针芯,固定导管,接引流袋, 引出脓性胆汁约150ml,给予生理盐水加庆大霉素16u反复冲洗胆囊。术毕。操 作全过程麻醉满意,患者无不良反应,穿刺后安返病房。术后注意事项:1.观察引流情况,注意引流管堵塞,脱落可能。2. 观察患者腹部体征,注意胆瘘、出血及气胸。3. 给予抗炎,对症,营养支持治疗。PTCD后记录操作步骤:患者取仰卧位,彩超定位穿刺点为右侧锁骨与第十肋间交点处, 碘伏消毒三遍,铺无菌手术单,0.5%利多卡因局部浸润麻醉,尖刀片于穿刺点处 切开约5mm, 12#猪尾型导管带有穿刺针内芯于彩超定位下经皮经肝穿刺入右(左) 肝管,见有脓性胆汁引出,将

10、导管顺穿刺针经肝管送入胆总管,拔出针芯,固定 导管,接引流袋,引出脓性胆汁约150ml,给予生理盐水加庆大霉素16u反复冲 洗胆管。术毕。操作全过程麻醉满意,患者无不良反应,穿刺后安返病房。术后注意事项:1.观察引流情况,注意引流管堵塞,脱落可能。2. 观察患者腹部体征,注意胆瘘、出血及气胸。3. 给予抗炎,对症,营养支持治疗。ERCP后记录操作名称:ERCP,EST,球囊取石,ENBD操作步骤:患者取右侧卧位,0.5%利多卡因口腔表面浸润麻醉,麻醉生效后 普单,戴口器,入十二指肠镜,于十二指肠降段内侧壁1/3处找到十二指肠大乳 头,逆行插管,造影,证明导管已经进入胆总管,胆总管中下段可见圆形

11、充盈缺 损,直径约0.8-1.0cm大小,乳头处置入切开刀,于12点至1点方向切开乳头 约0.8cm大小,置入球囊于结石上方,反复拖拽多次,见有黄色结石取出,再次 造影证明无结石残留,X线引导下留置ENBD管,术毕。操作全过程麻醉满意, 患者无不良反应,术后安返病房。术后注意事项:1.观察引流情况,注意引流管堵塞,脱落可能。2. 观察患者腹部体征,注意胆瘘、出血及胰腺炎等并发症。3. 给予抗炎,对症,禁食水,营养支持治疗。骨髓穿刺术:为明确诊断由严丽华住院医师行骨髓穿刺,患者左侧卧位,取 右侧髂后上脊为穿刺点,并以它为中心由内向外常规消毒,直径约15cm,用2% 利多卡因5ml和穿刺点骨面垂直

12、方向由局部皮肤、皮下及骨膜行局部麻醉。右手 持穿刺针从穿刺点向骨面垂直刺入,当穿刺针接触骨面时左右旋转,阻力消失, 穿刺针固定时,拔出针芯,用20ml干燥注射器抽出红色骨髓0.2ml,涂片送检, 做有核细胞分类及细胞化学染色。拔出穿刺针,用敷料固定。操作完毕,嘱患者 平卧,压迫止血。腰椎穿刺术:患者取左侧卧位,膝屈向腹部,使背部与床面垂直,取双侧髂 前上嵴最高连线与脊柱交点第3-4腰椎间隙作穿刺点,安尔碘液常规消毒消毒范 围15Cm。然后铺洞巾,用2%利多卡因2ml局麻,用7号腰穿针从定位点垂直进 针,经皮肤、皮下组织、棘上韧带、肌间韧带及到达有明显阻力的黄韧带,穿透 后有明显的落空感,再进针

13、少许,穿硬脊膜、蛛网膜、到达蛛网膜下腔,缓慢拔 出针芯,有透明脑脊液流出,测颅内压力为130mmH20,椎管通畅,取试管并取脑 脊液6ml送检,行常规、生化、IgG检查、抗酸染色及墨汁染色,并抽血查IgG。 将针芯插入腰穿针后退出,安尔碘液穿刺点局部消毒后用敷料盖住进针孔固定, 嘱患者去枕平卧6小时。操作进行顺利,穿刺过程患者无不适。今日患者在局麻下行胸腔穿刺术:嘱患者取坐位面向椅背,两前臂置于椅背 上,前额伏于前臂上。络合碘常规消毒后,带无菌手套,消毒洞巾覆盖于超声穿 刺定位点上。用 2%利多卡因在下一肋骨上缘的穿刺点自皮至胸膜壁层进行局部 麻醉,将穿刺针后的胶皮管用血管钳夹住,以左手示指与

14、中指固定穿刺部位皮肤, 将穿刺针在麻醉处缓缓刺入,当针锋抵抗突然消失时,连接注射器,松开止血钳,抽吸胸腔积液,抽满后再次将血管钳夹闭胶管,将积液注入弯盘中,以上反复进 行,根据彩超积液定量,共抽取积液约900ml,取部分积液送检注入白介素100 万单位.拔出穿刺针,覆盖无菌纱布,稍用力压迫穿刺部位片刻,用胶布固定后 嘱患者静卧,术后患者未诉不适。为胸腔穿刺放液,便于胸腔药物运用。欲行胸腔穿刺置管术,与患者及其委 托人沟通,并将可能发生的风险告知患者及其委托人,均表示理解,同意并签字 为证。今日,于外二科病房由XXX主治医师行胸腔穿刺置管术。病人坐位,骑跨位, 选右侧胸腔B超定位处为穿刺点,标记

15、,常规消毒穿刺点周围15cm范围皮肤, 铺无菌治疗巾。术者带无菌手套,取 2%利多卡因 5ml 逐层浸润麻醉并试穿胸腔。 穿刺针由穿刺点进针,沿肋间隙进针约2cm,边进针边回抽,见血性胸腔积液。 续导丝后拔出穿刺针,续导管11cm,拔除导丝。接引流袋,透明敷帖妥善固定。 穿刺过程顺利,患者未诉不适,生命体征平稳。嘱其保持穿刺局部清洁,若感不 适,及时报告,及时处理。为腹腔穿刺放液,改善腹胀症状。欲行腹腔穿刺置管术,与患者及其委托人 沟通,并将可能发生的风险告知患者及其委托人,均表示理解,同意并签字为证。今日,于处置室由 XXX 主治医师行腹腔穿刺置管术。病人平卧位,选择 B 超定位处为穿刺点,

16、标记,常规消毒穿刺点周围15cm范围皮肤,铺无菌治疗巾。 术者带无菌手套,取 2%利多卡因 5ml 逐层浸润麻醉并试穿腹腔。穿刺针由穿刺 点进针,沿肋间隙进针约1.5cm,边进边回抽,见XXX液体。续导丝后拔出穿刺 针,续导10cm,拔除导丝。脉冲式注入0. 9%氯化钠注射液约5ml,导管通畅。 接引流袋,透明敷帖妥善固定。穿刺过程顺利,患者未诉不适,生命体征平稳, 术后安返病房。嘱其保持穿刺局部清洁,若感不适,及时报告,及时处理。为腹腔穿刺放液,改善腹胀症状。欲行腹腔穿刺注药术,与患者及其委托人 沟通,并将可能发生的风险告知患者及其委托人,均表示理解,同意并签字为证。今日,于处置室由 XXX 主治医师行腹腔穿刺注药术。病人仰卧位,选择 B 超定位处为穿刺点,标记,常规消毒穿刺点周围15cm范围皮肤,铺无菌治疗巾。 带无菌手套,用5ml注射器抽吸2%利多卡因5ml,从穿刺点进针逐层浸润麻醉直 达腹腔。麻醉满意后,穿刺针

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