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1、输血后记录今日患者输 型（悬浮红细胞or血浆）2U ml改善贫血（低白蛋白血 症），输血经过顺利，输血全过程及输血后患者无不良反应。胸腔穿刺术记录 为进一步协助诊治，经患者及家属同意及签知情同意书后行胸腔穿刺术。准 备消毒器械及穿刺包，扶病人坐位，面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于手 臂上。选择肩胛下角线或腋后线7-8肋间作为穿刺点（结合X线及超声波检查 确定，并用龙胆紫在皮肤上做标志）。常规消毒，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。 检查穿刺针通畅，胶管无漏气及破损。用2利多卡因局部逐层浸润麻醉，选在 下一肋骨的上缘为穿刺点。以左手固定穿刺部位皮肤，右手持穿刺针沿麻醉部位 经肋骨上缘垂直缓慢刺入，当
2、有突破感时立即停止。接上注射器后抽取胸水。共 抽出淡黄色液体ml。抽完液后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布。用胶布固定。取抽 出液送化验。术后嘱病人静卧，穿刺过程顺利，患者未诉不适，生命体征平稳。 嘱患者保持穿刺局部清洁，如有不适立即通知医护人员，及时处理。腹腔穿刺术记录为进一步协助诊治，经患者及家属同意及签知情同意书后行腹腔穿刺术。准 备好消毒器械及穿刺包后，嘱病人排空膀胱后平卧（半卧、稍左侧卧位均可）。 取左下腹部脐与髂前上棘连线中外1/3交点为穿刺点（必要时超声波定位穿刺）。 常规消毒，戴无菌手套，铺消毒洞巾。用2利多卡因自皮肤致腹膜壁层逐层行 局部麻醉。检查穿刺针通畅后，左手固定穿刺部位皮肤，
3、右手持针经麻醉点逐层 刺入腹壁，待针尖抵抗感突然消失时立即停止。用注射器抽液，同时记量，共抽 出黄色腹腔液体ml。取腹腔积液送检验。术毕拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，压 迫数分钟，再用胶布固定。术后嘱病人静卧，穿刺过程顺利，患者未诉不适，生 命体征平稳。嘱患者保持穿刺局部清洁，如有不适立即通知医护人员，及时处理。腰椎穿刺术记录为进一步协助诊治，经患者及家属同意及签知情同意书后行腰椎穿刺术。准 备消毒器械及穿刺包。协助病人侧卧于硬板床上，背部与床面垂直。使病人头向 前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形，脊柱尽量后凸以增宽椎间隙。 以髂嵴连线与后正中线的交点处为穿刺点。常规消毒皮肤后，戴无菌手套
4、，覆盖 消毒洞巾。检查器械，确定穿刺针通畅，针芯正确配套后，用2利多卡因局部 逐层浸润麻醉。左手固定局部皮肤，右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺入， 当感觉突破感，后将针芯慢慢抽出，即可见脑脊液流出。收集脑脊液25ml送 检。插入针芯后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，用胶布固定。术后嘱病人静卧，保 持去枕平卧体位4-6 小时。穿刺过程顺利，患者未诉不适，生命体征平稳。嘱患 者保持穿刺局部清洁，如有不适立即通知医护人员，及时处理。整理物品，严密 观察46 小时。骨髓穿刺术为进一步协助诊治，经患者及家属同意及签知情同意书后行骨髓穿刺术。常规消毒、铺手术巾，取（胸骨及髂前上棘穿刺时）仰卧位（髂后上棘穿刺时
5、应 取侧卧位。腰椎棘突穿刺时取坐位或侧卧位）髂前上棘为穿刺点，用 2%利多卡因 做局部皮肤、皮下和骨膜麻醉。以左手拇、示指固定穿刺部位皮肤，右手持针于 骨面垂直刺入，当穿刺针接触到骨质后则左右旋转，缓缓钻刺骨质，进针约1 2cm，当感到阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。取干燥 的20ml注射器，拔出针芯，接上注射器，用适当力度缓慢抽吸，抽吸骨髓液0.2ml， 取下注射器，将骨髓液推于玻片上，由助手迅速制作涂片 6张，送检细胞形态学 及细胞化学染色检查。抽吸完毕，插入针芯，轻微转动拔出穿刺针，随将消毒纱 布盖在针孔上，稍加按压，用胶布加压固定。穿刺过程顺利，患者未诉不适，生 命
6、体征平稳。嘱患者保持穿刺局部清洁，如有不适立即通知医护人员，及时处理。骨髓穿刺术：为了解骨髓造血情况，协助诊断，欲行骨髓穿刺术，与患者及 其委托人沟通，并将可能发生的风险告知患者及其委托人，均表示理解，同意并 签字为证。今日，于处置室由 XXX 主治医师行骨髓穿刺术。病人呈去枕右侧卧位，全身 放松。选择右侧髂前上嵴处为穿刺点，标记，常规消毒穿刺点周围 15cm 范围皮 肤，术者戴无菌手套，铺无菌治疗巾，取2%利多卡因5ml逐层浸润麻醉并试穿， 穿刺针由穿刺点进针，进针约 2cm 有落空感，拔出针芯，可见红色骨髓液溢出， 用 5ml 注射器抽取 0.2ml 骨髓液，再穿入针芯，把抽出的骨髓液迅速
7、滴在载玻片 上，制作骨髓液片5张。拔出穿刺针，纱布加压包扎，胶布固定。穿刺过程顺利， 患者未诉不适，生命体征平稳，术后安返病房。嘱其保持穿刺局部清洁，若感不 适，及时报告，及时处理。锁骨下静脉穿刺 为建立快速输液、输血通路，拟行锁骨下静脉穿刺置管术，与患者及其委托 人沟通，并将可能发生的风险告知患者及其委托人，均表示理解，同意并签字为 证。今日，于处置室由 XXX 主治医师行锁骨下静脉穿刺置管术。病人呈去枕仰卧 位，头偏向左侧，两臂放松。选择右侧锁骨中点下缘1.0cm处、锁骨下间隙为穿 刺点，标记，常规消毒穿刺点周围15cm范围皮肤，铺无菌治疗巾。戴无菌手套， 取 2%利多卡因 5ml 逐层浸
8、润麻醉并试穿锁骨下静脉。穿刺针由穿刺点进针，沿 右侧锁骨下缘向胸骨上窝方向进针约4cm，回抽见暗红色静脉血。续导丝后拔出 穿刺针，续导管15cm，拔除导丝。脉冲式注入0. 9%氯化钠注射液约5ml，导管 通畅。接可来福接头，透明敷帖妥善固定。穿刺过程顺利，患者未诉不适，生命 体征平稳，术后安返病房。嘱其保持穿刺局部清洁，若感不适，及时报告，及时 处理。PTGD后记录 操作步骤：患者取仰卧位，彩超定位穿刺点为右侧锁骨与第十肋间交点处， 碘伏消毒三遍，铺无菌手术单，0.5%利多卡因局部浸润麻醉，尖刀片于穿刺点处 切开约5mm，12#猪尾型导管带有穿刺针内芯于彩超定位下经皮经肝穿刺入胆囊, 见有脓性
9、胆汁引出，将导管顺穿刺针送入胆囊，拔出针芯，固定导管，接引流袋， 引出脓性胆汁约150ml,给予生理盐水加庆大霉素16u反复冲洗胆囊。术毕。操 作全过程麻醉满意，患者无不良反应，穿刺后安返病房。术后注意事项：1.观察引流情况，注意引流管堵塞，脱落可能。2. 观察患者腹部体征，注意胆瘘、出血及气胸。3. 给予抗炎，对症，营养支持治疗。PTCD后记录操作步骤：患者取仰卧位，彩超定位穿刺点为右侧锁骨与第十肋间交点处， 碘伏消毒三遍，铺无菌手术单，0.5%利多卡因局部浸润麻醉，尖刀片于穿刺点处 切开约5mm, 12#猪尾型导管带有穿刺针内芯于彩超定位下经皮经肝穿刺入右（左） 肝管，见有脓性胆汁引出，将
10、导管顺穿刺针经肝管送入胆总管，拔出针芯，固定 导管，接引流袋，引出脓性胆汁约150ml,给予生理盐水加庆大霉素16u反复冲 洗胆管。术毕。操作全过程麻醉满意，患者无不良反应，穿刺后安返病房。术后注意事项：1.观察引流情况，注意引流管堵塞，脱落可能。2. 观察患者腹部体征，注意胆瘘、出血及气胸。3. 给予抗炎，对症，营养支持治疗。ERCP后记录操作名称：ERCP,EST，球囊取石，ENBD操作步骤：患者取右侧卧位，0.5%利多卡因口腔表面浸润麻醉，麻醉生效后 普单，戴口器，入十二指肠镜，于十二指肠降段内侧壁1/3处找到十二指肠大乳 头，逆行插管，造影，证明导管已经进入胆总管，胆总管中下段可见圆形
11、充盈缺 损，直径约0.8-1.0cm大小，乳头处置入切开刀，于12点至1点方向切开乳头 约0.8cm大小，置入球囊于结石上方，反复拖拽多次，见有黄色结石取出，再次 造影证明无结石残留，X线引导下留置ENBD管，术毕。操作全过程麻醉满意， 患者无不良反应，术后安返病房。术后注意事项：1.观察引流情况，注意引流管堵塞，脱落可能。2. 观察患者腹部体征，注意胆瘘、出血及胰腺炎等并发症。3. 给予抗炎，对症，禁食水，营养支持治疗。骨髓穿刺术：为明确诊断由严丽华住院医师行骨髓穿刺，患者左侧卧位，取 右侧髂后上脊为穿刺点，并以它为中心由内向外常规消毒，直径约15cm，用2% 利多卡因5ml和穿刺点骨面垂直
12、方向由局部皮肤、皮下及骨膜行局部麻醉。右手 持穿刺针从穿刺点向骨面垂直刺入，当穿刺针接触骨面时左右旋转，阻力消失， 穿刺针固定时，拔出针芯，用20ml干燥注射器抽出红色骨髓0.2ml,涂片送检， 做有核细胞分类及细胞化学染色。拔出穿刺针，用敷料固定。操作完毕，嘱患者 平卧，压迫止血。腰椎穿刺术：患者取左侧卧位，膝屈向腹部，使背部与床面垂直，取双侧髂 前上嵴最高连线与脊柱交点第3-4腰椎间隙作穿刺点，安尔碘液常规消毒消毒范 围15Cm。然后铺洞巾，用2%利多卡因2ml局麻，用7号腰穿针从定位点垂直进 针，经皮肤、皮下组织、棘上韧带、肌间韧带及到达有明显阻力的黄韧带，穿透 后有明显的落空感，再进针
13、少许，穿硬脊膜、蛛网膜、到达蛛网膜下腔，缓慢拔 出针芯，有透明脑脊液流出，测颅内压力为130mmH20,椎管通畅，取试管并取脑 脊液6ml送检，行常规、生化、IgG检查、抗酸染色及墨汁染色，并抽血查IgG。 将针芯插入腰穿针后退出，安尔碘液穿刺点局部消毒后用敷料盖住进针孔固定， 嘱患者去枕平卧6小时。操作进行顺利，穿刺过程患者无不适。今日患者在局麻下行胸腔穿刺术：嘱患者取坐位面向椅背，两前臂置于椅背 上，前额伏于前臂上。络合碘常规消毒后，带无菌手套，消毒洞巾覆盖于超声穿 刺定位点上。用 2%利多卡因在下一肋骨上缘的穿刺点自皮至胸膜壁层进行局部 麻醉，将穿刺针后的胶皮管用血管钳夹住，以左手示指与
14、中指固定穿刺部位皮肤， 将穿刺针在麻醉处缓缓刺入，当针锋抵抗突然消失时，连接注射器，松开止血钳，抽吸胸腔积液，抽满后再次将血管钳夹闭胶管，将积液注入弯盘中，以上反复进 行，根据彩超积液定量，共抽取积液约900ml,取部分积液送检注入白介素100 万单位.拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位片刻，用胶布固定后 嘱患者静卧,术后患者未诉不适。为胸腔穿刺放液,便于胸腔药物运用。欲行胸腔穿刺置管术,与患者及其委 托人沟通,并将可能发生的风险告知患者及其委托人,均表示理解,同意并签字 为证。今日，于外二科病房由XXX主治医师行胸腔穿刺置管术。病人坐位，骑跨位， 选右侧胸腔B超定位处为穿刺点，标记
15、，常规消毒穿刺点周围15cm范围皮肤， 铺无菌治疗巾。术者带无菌手套，取 2%利多卡因 5ml 逐层浸润麻醉并试穿胸腔。 穿刺针由穿刺点进针，沿肋间隙进针约2cm，边进针边回抽，见血性胸腔积液。 续导丝后拔出穿刺针，续导管11cm,拔除导丝。接引流袋，透明敷帖妥善固定。 穿刺过程顺利，患者未诉不适，生命体征平稳。嘱其保持穿刺局部清洁，若感不 适，及时报告，及时处理。为腹腔穿刺放液，改善腹胀症状。欲行腹腔穿刺置管术，与患者及其委托人 沟通，并将可能发生的风险告知患者及其委托人，均表示理解，同意并签字为证。今日，于处置室由 XXX 主治医师行腹腔穿刺置管术。病人平卧位，选择 B 超定位处为穿刺点，
16、标记，常规消毒穿刺点周围15cm范围皮肤，铺无菌治疗巾。 术者带无菌手套，取 2%利多卡因 5ml 逐层浸润麻醉并试穿腹腔。穿刺针由穿刺 点进针，沿肋间隙进针约1.5cm，边进边回抽，见XXX液体。续导丝后拔出穿刺 针，续导10cm，拔除导丝。脉冲式注入0. 9%氯化钠注射液约5ml，导管通畅。 接引流袋，透明敷帖妥善固定。穿刺过程顺利，患者未诉不适，生命体征平稳， 术后安返病房。嘱其保持穿刺局部清洁，若感不适，及时报告，及时处理。为腹腔穿刺放液，改善腹胀症状。欲行腹腔穿刺注药术，与患者及其委托人 沟通，并将可能发生的风险告知患者及其委托人，均表示理解，同意并签字为证。今日，于处置室由 XXX 主治医师行腹腔穿刺注药术。病人仰卧位，选择 B 超定位处为穿刺点，标记，常规消毒穿刺点周围15cm范围皮肤，铺无菌治疗巾。 带无菌手套，用5ml注射器抽吸2%利多卡因5ml，从穿刺点进针逐层浸润麻醉直 达腹腔。麻醉满意后，穿刺针
