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1、2014东直门医院中医内科杂病考题2015年考试，建议参考田德禄以下五选四一、试从脏腑相关论述哮喘从肝论治；二、从肝论治胃痛（肝胃气滞柴胡疏肝散，肝胃郁热化肝煎三、消渴并发症的三阴三阳论治及其应用四、化痰通腑法应用的适应症及其注意要点五、从气血方面论述胸痹心痛（厥心痛）的治疗病案分析：消渴（伴心悸，伴肢体麻木）论述病机.治则方药,及调护名词解释肾风：肾风，中医病名。肾受风邪所致的疾患，以面部浮肿、腰痛、色黑为主证。素问风论:以冬壬癸中于邪者为肾风。支饮：支饮（西医病名：渗出性心包炎），支饮之病名出金匮要略痰饮咳嗽病脉证并治，曰：“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。”饮彳灸水停於胸，彖逆
2、碍息，短气不得卧，其形如水肿状，即今之停饮喘满，不得卧之病也。慢关格：是指由慢性肾脏疾病及多种肾脏疾病发展到晚期，损害肾脏所致的肾体劳衰，肾用失司，水湿毒浊内蕴，累及五脏，耗伤气血所致的一组综合症候群。关指无尿，或浊毒不能排泄，“格”指呕吐，或因浊毒影响了气血运行而出现阻隔，故乏力、纳差、厌食、恶心、呕吐、少尿、眩晕等为其主要临床表现。其病变部位主要在肾，慢关格主要指现代医学的慢性肾功能不全。风哮：感受风邪，以哮喘反复发作，时发时止，发时喉中哮鸣，呼吸急促，不能平卧，止时有如常人，咳嗽痰少或无痰，发前多有鼻痒，咽痒，喷嚏；或精神抑郁，情绪不宁；或恶风，汗出；或形体消瘦，咽干口燥，面色潮红或萎黄
3、不华，舌淡或舌红少津，苔薄白或无苔，脉浮或弦细等为常见症的哮病证候。痿痹：痿病系指外感或内伤，使精血受损，肌肉筋脉失养以致肢体弛缓、软弱无力，甚至日久不用，引起肌肉萎缩或瘫痪的一种病证。痿者萎也,枯萎之义，即指肢体痿弱，肌肉萎缩。凡手足或其他部位的肌肉痿弱无力，弛缓不收者均属痿病范畴。因多发生在下肢，故又有“痿痹”之称。痿病的病因很广泛，外感、内伤均可导致痿病。正如证治准绳痿所说：“五劳五志六淫尽得成五脏之热以为痿也。心下痞：证名。见伤寒论辨太阳病脉证并治指胃月完部满闷，按之柔软不痛的症状。多由伤寒表邪未解，误用下法，以致邪气与痰湿相结，寒热错杂。治宜审察病情的寒热，选用各种泻心汤加减。如因忧
4、郁气结而见心下痞满，伴有腹部微痛，不思饮食等症者，宜理气化滞消痞，用木香化滞汤等（古今医鉴）。培土生金：“培土生金”治法系根据中医五行相生关系而确定的一种治疗方法，指用甘温补脾益气的方药来补益肺气，促进脾肺功能。因脾在五行中属土，肺在五行中属金，土能生金，故名。又称补脾益肺法痴呆：痴呆是一种以认知功能损害为特征的临床综合症，其损害的程度足以影响职业和社交活动，且与个人以往相比明显下降。1、喘证与痰有关的五个证候，症候特点，如何治疗实喘：1.风寒闭肺治法：宣肺散寒。方药：麻黄汤。2. 表寒里热治法：宣肺泄热。方药：麻杏石甘汤。3. 痰热郁肺治法：清泄痰热。方药：桑白皮汤。4. 痰浊阻肺治法：化痰
5、降逆。方药：二陈汤合三子养亲汤。5. 肝气乘肺治法：开郁降气平喘。方药:五磨饮子。6. 水凌心肺治法：温阳利水，泻壅平喘。方药：真武汤合草苗大枣泻肺汤。虚喘1.气虚喘（肺脾气虚）治法：健脾益肺。方药：玉屏风散合六君子汤加减。2. 阴虚喘（肺肾阴虚）治法：滋肾养肺.方药：生脉散合六味地黄丸加减。3. 阳虚喘（脾肾阳虚）治法：温阳补肾纳气方药：金匮肾气丸，参蛤散加减，喘证危候1心肾阳衰治法：扶阳固脱，镇摄肾气。方药：参附。2.气阴将竭治法：益气救阴防脱。方药：生脉散1支气管哮喘从肺肝论治支气管哮喘（简称哮喘）是临床常见呼吸系统疾病，同时又是内科难治病之一，属中医“哮证”、“喘证”的范畴。一般认为，
6、哮喘因肺脾肾三脏功能不足，痰伏于内，遇新感引动而触发，痰随气升，气因痰阻，相互搏结，阻于气道，肺失宣肃，故咳嗽气喘，气之出入能引积痰而作哮鸣。对哮喘的治疗，治标多以宣肺祛痰为主，治本多从肺、脾、肾着手。但临床在诊治本病过程中，还应该注意到肝在本病发病中的作用。肝与肺关系密切。盖肝属木，肺属金，金本克木，而一旦肺金病变，则又常易受木气反侮，慢性反复的肺病患者，尤其如此，或木郁化火，克伐肺金；或肝阴不足，下吸肾水，子盗母气，肺失清润。因此，生理上肝肺相关，主要表现在以下5个方面：即共司气机升降，共主气血调畅，共主卫表而御邪，相克互制，经络相联。其次，病理上肝肺相因，主要表现在以下6个方面：即枢机不
7、利，木叩金鸣，郁痰犯肺，木火刑金，风摇钟鸣，虚火灼金。故临证每于一般常用治疗哮喘方法基础上，配合以清肝、疏肝、柔肝、养肝之法。武老师认为，外风引动内邪是哮喘发作的始动环节，痰瘀内伏为哮喘发病的重要致病因素，气郁、气逆是哮喘发作的病机关键，气虚、阴虚、气阴两虚是哮喘发病的内在条件。3中风痰热腑实证治法方药及加减症舌脉半身不遂，口舌歪斜，言语骞涩或不语，感觉减退或消失，腹胀便干便秘，头痛目眩，咯痰或痰多，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。素体气弱痰盛之人，加之饮食不节，更伤中气，治痰浊壅滞，瘀而化热，痰热互结而生风，流窜经络而见半身不遂，肢体强痉，言语不利，口舌涡邪，中焦失运，痰湿内停，岂
8、不滑进则见口粘痰多，；痰热熏灼肠道，大肠燥热，传化失司，腑气不通而腹胀便秘，；杨明湿热则见午后潮热，心烦面赤等，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑或弦滑而大，为痰热壅盛，阳明腑实之征象。治法：通腑泻热化痰星萎承气汤：全瓜萎30g胆南星6g生大黄10g（后下）芒硝10g（冲服）瓜篓胆星清热化痰，大黄芒硝荡涤肠胃、通腑泻热。本方已大便通泻，痰热积滞涤除为度，适时减量或停药以免过量伤正。方中大黄用量以1015克、芒硝用量以610克为宜；口干口苦热象明显者，加黄苓10g、山相6g;年老体弱津亏者，加生地20g、麦冬10g、玄参10g;痰多者加天竺黄6g、浙贝母10g;腹胀明显者加枳实10g、厚朴6g腑气通后治以
9、清热化痰，活血通络。午后热盛：加黄苓、石膏、祀子。头晕头痛目眩耳鸣为热动肝风之象，平肝息风潜阳：天麻、钩藤、菊花、珍珠母、石决明。口干舌燥苔燥或少苔，便秘，为热盛伤津，滋阴液：生地玄参麦冬。化痰通腑法应用一可通畅腑气，祛瘀通络，敷布气血，促进半身不遂等症的恢复；二可清除肠胃痰热积滞，使浊邪不得上扰神明；三可急下存阴，以防阴劫于内，阳脱于外。正确运用化痰通腑法，掌握通下的时机，是治疗痰热腑实证的关键。主要临床指征为舌苔黄腻、脉弦滑、便干便秘。若采用星萎承气汤治疗而仍腑气不通时，可改用大柴胡汤，或加入行气之品肿瘤中医药治疗趋势特色及基本病机中医对肿瘤转移的认识（1）“传”，指癌毒自原发部位发生播散
10、。（2）“舍”，即扩散的癌毒停留于相应的部形成转移瘤。（3）转移瘤也可继续发生“传舍”，即所谓“邪气淫溢，不可胜论”固摄培本解毒法与中医药抗转移一方面是通过固摄正气，防止正气的耗散，纠正正虚失固的状态；另一方面是通过固摄癌毒，防止或减少癌毒的扩散与转移。正气虚损是恶性肿瘤发生的内伤基础，外邪侵袭、七情失调、饮食所伤外在条件六淫外侵，气血凝结。七情内伤，脏腑亏虚。饮食劳伤，正虚邪留。先天不足，禀赋异常。初期以邪实为主，痰湿、气滞、血瘀、郁热与毒互结。中期正虚邪实并见，晚期以正衰为主，但毒瘀仍留。6肿瘤形成的基本病机“基本病机“阴阳气不相顺接”是癌的病机基础“耗散”是癌的病机转化关键，体现在两个方
11、面即正气耗散与邪毒扩散趋势，在不同肿瘤及肿瘤的不同阶段（病程）中有不同程度的体现。肿瘤病机的本质性特征。一是肿瘤患者自始至终表现正气耗散、正虚失于固摄的过程。一是癌毒本身具有易于扩散转移的特性。气滞血瘀痰凝是“癌”病机的外在表现。5血管性痴呆的治法及中医特点血管性痴呆：凡与血管因素有关的痴呆，统称血管性痴呆。血管性因素主要指脑血管，即颈动脉与椎基底动脉两大系统。分期辨证治疗延长平台期，控制缩短波动期，从而防止病情下滑入手平台期通补兼施，注重“通”、“调”补虚以补肾为中心，或兼以益气、养阴、柔肝、填精等；“通”之治，包括通络活血，化痰降浊，通畅腑气，泄热熄风、开窍醒神一补以助通，通中寓补；“调”
12、是以调理气机，调节脏腑功能，调和阴阳，和解疏导一以通助调，以调为宗旨波动期一“通”、“调”为主化痰醒神开窍、清心涤痰、通腑泄热、平肝熄风、通络化痰为法。旨在祛除壅滞之痰浊郁热，以调畅气机，防止浊毒酿生为害下滑期急治其标解毒降浊、化瘀通络、解毒散结、醒神开窍，调理三焦气机。“解毒护脑”、“扶正护脑”以静脉制剂为主。中西结合积极救治。平台期是基础，波动期是关键，下滑期重在解毒降浊，防生诸变；波动期及时改善脑缺血、保护脑细胞、减轻或防止可能出现的继发神经元损伤抗感染、抗凝、扩管、调节血压、血糖等治疗“化痰通腑”、“化瘀通络”以及“清热化痰解毒”等口服及静脉制剂结合血管性痴呆的病因病机分析病位在脑，与
13、心肾肝脾密切相关病性为本虚标实，本虚以肾精气虚，肝肾精亏，脾肾不足为主，标实则为痰瘀风火毒，虚痰瘀互结阻络贯穿疾病始终。在疾病相对平稳的平台期，以虚夹痰瘀阻络为主。至病情波动期则痰浊、痰热、风痰诸邪壅滞，络脉结滞之势加重。下滑期，则以痰瘀浊毒滞伤络脉为主。1、哮病急性发作期征候治法方药（举三个）寒哮：呼吸急促，喉中哮鸣有声，胸膈满闷如塞,舌质淡，苔白滑，脉弦或浮紧一一温肺散寒，化痰平喘（射干麻黄汤）热哮：气粗息涌，喉中痰鸣如吼，胸高胁胀，舌质红，苔黄腻。脉滑数或弦滑。清热宣肺，化痰平喘。（定喘汤）风哮：哮喘反复发作，时发时止，发时喉中哮鸣有声，呼吸急促，不能平卧，止有如常人。舌质淡或舌质红少津
14、，苔薄白或无苔。脉浮或弦细。疏风宣肺，化痰平喘（华盖散）2、哮病缓解期证候特点治法方药肺虚：气短声低，咯痰清稀色白，喉中常有轻度哮鸣音，每因气候变化而诱发。舌质淡，苔薄白,细弱或虚大。一一补肺固卫（玉屏风散）脾虚：气短不足以息，少气懒言，每因饮食不当而引发。舌质淡，苔薄腻或白滑脉细软。健脾化痰（六君子汤）肾虚：平素短气息促，动则为甚，吸气不利，劳累后喘哮易发。舌质淡胖嫩，苔白；或舌质红，苔少。脉沉细或细数。一一补肾摄纳。（金匮肾气丸或七味都气丸）3、喘证哮病肺痔转化成肺胀的病机转归内伤久咳、久哮、久喘、肺痔等慢性肺系疾病是引起肺胀的原发病。肺病迁延失治，一方面引起宣降失常，津液不布，或久病肺气
15、虚损，气不布津，津液凝聚为痰浊，或肺阴虚火旺，灼津为痰,痰浊潴留，伏于肺间，肺气雍滞，久则气不肺间，肺气胀满，不能敛降，而成肺胀。另一方面痰浊滞留日久，气滞血瘀，或肺虚不能助心主治节而血行不畅，致痰浊与淤血互结，痰淤滞留于心肺，进一步加重肺气胀满，不能敛降，而成为肺胀。4、胸痹心痛（厥心痛）及瘀血有关的症候特点治法及方药5、心痛三个实证证后特点治法方药。 心血淤阻主症胸部刺痛，固定不移，入夜加重。兼次症：胸闷心悸，时作时止，日久不愈，或眩晕，或因恼怒而致心胸剧痛。舌象：舌质紫暗，或有瘀斑，苔薄白，或白腻，或黄腻。脉沉涩，或弦涩，或结、代。治法：活血化瘀，通脉止痛。 痰浊内阻主症：胸闷痛如窒，痛
16、引肩背。疲乏，气短，肢体沉重，痰多，或时有胸闷刺痛、灼痛。舌质淡，或紫暗，苔厚腻。脉或弦滑，或滑数。一一通阳泄浊，豁痰开结。桔楼莲白半夏汤。 阴寒凝滞主症：胸痛如绞，时作时止，感寒痛甚。胸闷，气短，心悸，面色苍白，四肢不温，或心痛彻背，背痛彻心。舌质淡红，苔白。脉沉细，或沉紧。一一辛温通阳，开痹散寒。桔楼蓬白白酒汤加枳实、桂枝、附子、丹参、檀香。6、肾脏病微型痕学说要点糖尿病肾脏病发病与体质因素、饮食失宜、情志郁结、失治误治等有关。乃糖尿病治不得法，迁延不愈，邪热伤阴耗气，痰、郁、热、瘀互相胶结，积聚于肾之络脉，形成微型瘾痕”，由瘢聚渐成“瘾积的过程。久病损伤肾元，虚损老衰不断加重，肾元虚衰，湿浊邪毒内生，进一步损伤气血，败坏脏腑，阻滞气机升降，即成关格”危候。早期：I气阴虚血瘀证（气虚证、阴
