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1、急性胰腺炎诊疗指南（最新版）急性胰腺炎（acute pancreatitis, AP）是指多种病因引起的胰酶激 活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其它器官功能改 变的疾病。临床上，大多数患者的病程呈自限性；20%30%患者临 床经过凶险。总体死亡率为5%10%。一、术语和定义 根据国际急性胰腺炎专题研讨会制定的急性胰腺炎分级分类系统 （1992 年，美国亚特兰大）和世界胃肠病大会颁布的急性胰腺炎处理指 南（2002 年，泰国曼谷） ，结合我国具体情况，规定有关急性胰腺炎术 语和定义，旨对临床和科研工作起指导作用，并规范该领域学术用词。 武汉大学人民医院胃肠外科李士军（一）临床用术语
2、急性胰腺炎（acute pancreatitis, AP）临床上表现为急性、持续性 腹痛（偶无腹痛），血清淀粉酶活性增高大/等于正常值上限 3 倍，影像 学提示胰腺有/无形态改变，排除其它疾病者。可有 /无其它器官功能 障碍。少数病例血清淀粉酶活性正常或轻度增高。轻症急性胰腺炎（mild acute pancreatitis, MAP）具备急性胰腺 炎的临床表现和生化改变，而无器官功能障碍或局部并发症，对液体 补充治疗反应良好。Ran so n评分 3，或APACHE-口评分 3; APACHE-H评分 8;CT分级为D、E。建议：（1）对临床上SAP患者中病情极其凶险者冠名为：早发性重 症急
3、性胰腺炎（early severe acute pancreatitis, ESAP）。其定义为： SAP 患者发病后 72 h 内出现下列之一者：肾功能衰竭（血清 Cr 2.0 mg/dL）、呼吸衰竭（PaO2 60 mmHg）、休克（收缩压80 mmHg, 持续15 min）、凝血功能障碍（PT 45秒）、败血 症(T38.5C、WBC 16.0x109/L、BE 38.5C、 WBC 12.0x109/L、BE 150 mg/L提示胰腺组织坏死可能。动态测定血清白介素6(IL-6)水平 增高提示预后不良。3 影像学诊断在发病初期2448 h行B超检查，可以初步判断胰腺组织形态学变化，同时
4、有助于判断有无胆道疾病，但受急性胰 腺炎时胃肠道积气的影响，对急性胰腺炎常不能作出准确判断。推荐CT扫描作为诊断急性胰腺炎的标准影像学方法。必要时行增 强CT(CE-CT)或动态增强CT检查。根据炎症的严重程度分级为A-E级。A级：正常胰腺。B级：胰腺实质改变。包括局部或弥漫的腺体增大。C级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出。D 级：除 C 级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积 聚。E级：广泛的胰腺内、夕卜积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿。A级-C级：临床上为轻型急性胰腺炎；D级E级：临床上为重 症急性胰腺炎。建议： (1)必须强调临床表现在诊断急性胰腺炎中的重要地位。持 续性
5、中上腹痛、血清淀粉酶增高、影像学改变，排除其它疾病，可以 诊断本病； (2)临床上不再应用“中度急性胰腺炎” ，或“重症急性胰 腺炎倾向” ； (3)临床上应注意一部分急性胰腺炎患者从“轻症急性胰 腺炎”转化为“重症急性胰腺炎”可能。因此，必须对病情作动态观 察。除Ran son指标、APACHE-口指标外，其他有价值的判别指标有: 体重指数超过28 kg/m2 ；胸膜渗出，尤其是双侧胸腔积液；72 h后 CRP 150 mg/L，并持续增高等均为临床上有价值的严重度评估指标。（三）急性胰腺炎诊断流程（图1） 图1急性胰腺炎诊断流程图五、急性胰腺炎处理原则（一）发病初期的处理和监护 目的是纠正
6、水、电解质紊乱，支持治疗，防止局部及全身并发症。内容包括:血常规测定、尿常规测定、粪便隐血测定、肾功能测定、 肝脏功能测定；血糖测定；心电监护；血压监测；血气分析；血清电 解质测定；胸片；中心静脉压测定。动态观察腹部体征和肠鸣音改变。 记录24 h尿量和出入量变化。上述指标可根据患者具体病情作相应选 择。常规禁食，对有严重腹胀，麻痹性肠梗阻者应进行胃肠减压。在 患者腹痛减轻/消失、腹胀减轻/消失、肠道动力恢复/或部分恢复时可 以考虑开放饮食，开始以碳水化合物为主，逐步过渡至低脂饮食，不 以血清淀粉酶活性高低作为开放饮食的必要条件。（二）补液 补液量包括基础需要量和流入组织间隙的液体量。应注意输
7、注胶体物质和补充微量元素、维生素。（三）镇痛疼痛剧烈时考虑镇痛治疗。在严密观察病情下，可注射盐酸呱替 啶（杜冷丁）。不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂，如阿托品，654-2 等，因前者会收缩奥狄氏括约肌，后者则会诱发或加重肠麻痹。（四）抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用 生长抑素及其类似物（奥曲肽）可以通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用，主张在重症急性胰腺炎治疗中应用。奥曲肽用法:首次剂量推 注0.1 mg，继以25 pg - 50 pg/h维持治疗。生长抑素制剂用法： 首次剂量250 pg,继以250 pg /h维持；停药指证为：临床症状改善、 腹痛消失，和/或血清淀粉酶活性降至正常。H2受体拮抗剂
8、和质子泵 抑制剂（PPI）可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，除此之外，还 可以预防应激性溃疡的发生，因此，主张在重症急性胰腺炎时使用。 主张蛋白酶抑制剂早期、足量应用，可选用加贝酯等制剂。（五）血管活性物质的应用由于微循环障碍在急性胰腺炎，尤其重症急性胰腺炎发病中起重 要作用，推荐应用改善胰腺和其它器官微循环的药物，如前列腺素 E1 制剂、血小板活化因子拮抗剂制剂、丹参制剂等。（六）抗生素应用对于轻症非胆源性急性胰腺炎不推荐常规使用抗生素。对于胆源 性轻症急性胰腺炎，或重症急性胰腺炎应常规使用抗生素。胰腺感染 的致病菌主要为革兰氏阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌。抗生素的应用 应遵循：抗菌谱为革
9、兰氏阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过 血胰屏障等三大原则。故推荐甲硝唑联合喹诺酮内药物为一线用药， 疗效不佳时改用伊木匹能或根据药敏结果，疗程为714 d,特殊情 况下可延长应用。要注意胰外器官继发细菌感染的诊断，根据药敏选 用抗生素。要注意真菌感染的诊断，临床上无法用细菌感染来解释发 热等表现时，应考虑到真菌感染的可能，可经验性应用抗真菌药，同 时进行血液或体液真菌培养。（七）营养支持 轻症急性胰腺炎患者，只需短期禁食，故不需肠内或肠外营养。重症急性胰腺炎患者常先施行肠夕卜营养，一般710 d,对于待病情 趋向缓解，则考虑实施肠内营养。将鼻饲管放置 Treitz 韧带以下开始 肠内营养，能量密度为4.187J/ml，如能耐受则逐步加量。应注意补充 谷氨酚胺制剂。一般而言，SAP患者需要的热量为8 00010 000 kJ/d , 50%60%来自糖，15%20%来自蛋白，20%30%来 自脂类,对于高脂血症患者,应减少脂肪类物质的补充。先给予要素 饮食，从小剂量开始，2030 ml/h，如果能量不足，可辅以肠夕卜营 养,并观察患者的反应,如能耐受,则逐渐加大剂量,最大可达 100 ml/h。进行肠内营养时，应注意患者的腹痛、肠麻痹、腹部压痛等胰 腺炎症状体征是否加重，并定期复查电解质、血
