《各种慢病报表》由会员分享，可在线阅读，更多相关《各种慢病报表（14页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、附表 1 河北省慢性非传染性疾病报告卡姓名住址工作单位编号口口性别 男口 女口出生日期/婚姻状况未已丧偶离异不祥口病种高血压 冠心病类型 名称：脑卒中类型名称：糖尿病类型 名称：肿瘤类型名称：死亡类型 名称：其它类型 名称：ICD-编码 职业工人口农民口渔民口牧民口干部口职员口学生口 儿童口 个体口离、退休口其他口文化程度学龄前口小学口中学口大专 以上口文盲口发病日期诊断日期/ /死亡日期/诊断依据临床口 尸检口 病理口 X线口 CT口 MRI口内窥镜口 超声口 心电图口脑电图口检验口血管造影口报告单位报告人 报告日期:年_月_日收到日期联系电话填卡说明1、首次确诊的患者必须填写此卡2、除填写
2、项目外，在所需报告项目” ”中划”丁”3、一人同时患两种以上疾病时，可填写一张报告卡，并作为两种以上疾病报告。4、冠心病类型包括：心绞痛、心肌梗塞、心律失常或心力衰竭、隐性冠心病、冠心病猝死5、脑卒中类型包括：脑出血、脑血栓、脑栓赛、蛛网膜下腔出血。6、糖尿病类型包括：1型糖尿病、2项糖尿病7、肿瘤类型包括：肺癌、胃癌、食管癌、肝癌、结、直肠癌、宫颈癌、白血病及肌体其他良性和恶性肿瘤名称8、死亡类型包括：引起死亡的各种疾病名称。行为异常人员线索调查问题问卷指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好 都请
3、您回答我的提问。我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。现在请 问您，有没有人发生过以下情况：1.曾经住精神病院，目前在家。有没有2.因精神异常而被关锁在家。有没有3.经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话。有没有（比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等）4.经常无故吵闹、砸东西、打人（不是因为喝醉了酒）。有没有5.经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。有没有6.在公共场合仃为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。有没有7.疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）。有没有8.过分话多（说个不停），活动多，到处乱跑，乱管闲事等。有没
4、有9.对人过分冷淡，寡言少语、动作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。有没有10.自杀，或者自残。有没有11.无故不上学、不上班、不岀家门、不和任何人接触。有没有注释：重性精神疾病线索调查登记表省（区、市）市（地、州）区（县）街道（乡、镇）社区（村、居委会）村编 号姓名性 别年 龄单位及职业家庭详细地址和电话户主 姓名与户 主关 系符合“线索 调查问卷” 第几条诊断诊断复核精神科执 业医师签 名及日期注：1.本表由社区卫生服务中心和乡镇卫生院填写后，报县级精防机构。2. 精神科执业医师对确立重性精神疾病诊断的，在“诊断”一栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”一栏中填写“待核查；”对
5、排除诊断 的，在“诊断”一栏中填写“排除”；签名。3. 不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行诊断复核，在“诊断复核”一栏中填写疾病名称并签名。4. 本表原件保存在县级精防机构，复印件反馈社区卫生服务中心和乡镇卫生院。填表机构名称：填表人：电话：日期：年 月曰诊断机构名称：主管人员：电话：日期：年 月 日诊断复核机构名称：主管人员：电话：日期：年 月曰参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书患者姓名： 性别： 出生年月（公历）：年月日现住址： 省（区、市）市（地、州）区（县）街道（乡、镇）村号住院诊断： 住院病案号： 医院名称：省（区、市）知情同意书签字人姓名：与患者关系：患
6、者本人监护人 亲属知情同意书签字人现住址： 省（区、市）市（地、州）区（县）街道（乡、镇）村号联系电话：本人同意下列事项： 为了有利于患者出院后得到连续性的治疗和康复，同意出院后患者在居住地的精防机构登记加入重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或 者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。 授权医院将患者的基本情况、病情、诊断、治疗方案及在社区/乡镇康复措施等事项，以重性精神疾病患者出院信息单的书面形式，通知患者居住地的精防机构以及社区 卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。 患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区
7、卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导重性精神疾病患者出院信息单精防机构名称：现有患者从我院出院，（患者本人 监护人 近亲属）已签署参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书同意登记加入重性精神疾病管理治疗网络。以下是患者有关信息。患者姓名性另U1男 2女出生日期年 月日家庭电话联系人生名联系人电话常住类型1户籍 2非户籍民族1汉族2少数民族初次发病时间既往主要症状1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他发病后对家庭社会的影响1轻度滋事次 2肇事次 3肇祸次4自伤次5自杀未遂次既往治 疗情况
8、门诊1未治2间断门诊治疗3连续门诊治疗住院曾住精神专科医院次（含此次住院）病案号门诊：住院：住院诊断诊断确诊日期住院用药药物1：用法：每日（月）次每次剂量 mg药物2：用法：每日（月）次每次剂量 mg药物3：用法：每日（月）次每次剂量 mg住院康复措施1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他疾病编码/处置编码/住院疗效1痊愈2好转3无变化 4加重既往关锁情况1无关锁2关锁3关锁已解除下一步治疗方案及康复建议：重性精神疾病失访（死亡）患者登记表报告期间：自 年月日 至 年月日填报单位：报告人：填报时间：年月日备注：1.该表由社区卫生服务中心、乡镇卫生院填写，每月报县级精防机构。2失访原
9、因（标出以下编号或写出具体原因）：死亡 外出打工 迁居他处 走失 连续3次失访 其他（请说明）：。3死亡原因（标出以下编号或写出具体原因）：躯体疾病（选适合项目，其他请具体说明）：脑出血、脑结核瘤、脑囊虫病、肝脓 肿、肺动脉栓塞、急性肝坏死、中毒性菌痢、癫痫、尿毒症、脑血管瘤、胰岛细胞 瘤、大叶性肺炎、心肌梗死、中毒性肝炎、肝性脑病、肾性脑病、冠心病及心梗、附表7年市县（市、区）高血压糖尿病病人管理绩效考核汇总表社区/ 乡镇名称常住人 口总数咼血压糖尿病经费拨付I I r -4Z 忠者 总数建档 人数管理 人数管理 率 %规范 管理人数规范 管 理率血压 达标 人数I I r -4Z 忠者 总
10、数建档 人数管理 人数管理 率 %规范 管理人数规范 管 理率空腹血 糖达标 人数本季 度拨 付本年 累计 拨付合计填表单位：填表人：填表日期：年月日此表为季报，1、4、7、10 月 1 日前报。附表8年县（市、区）高血压糖尿病管理绩效考核量化数据报表社区/ 乡镇名称辖有城市社区 和农村基层卫 生服务机构数开展综合 防治城市 社区和农 村基层卫 生服务机 构数机构综合 防治覆盖 率慢病建档 人数制定干预 计划人数实行干预 人数干预项目 数规范管理 人数慢性病人 规范管理 率达标人数档案包含 参数个数资料质量合计填表单位： 填表人： 填表日期： 年 月 日 此表为季报，1、4、7、10 月 1 日前报。报告期间：自 年月日 至 年月日填报单位：报告人：填报时间：年月日县（市、区）年第季度报告日期年 月日报告人：县市区15岁以上 人口数线索调查 人数新确诊登 记人数失访人数死亡人数应急处置 人次住院人次出院登记
