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1、-开正医院病历质量评分、分级标准及奖罚措施一、 分级标准：1、甲级病历 : 评分98分2、乙级病历 : 评分803、丙级病历 : 评分 80二、运行病历质量考评细那么 科室： 患者: 住院号： 床号：管床医师：评价工程 判定方法 扣分 一、根本要求 4分 1、有错别字、自造字、漏字、涂、刮、粘、贴、擦、每处扣1分； 2、字迹潦草，扣1分，不能识别，扣3分。 2、正确使用中文医学术语及通用外文，不符合要求一处扣1分； 3、上级医师72小时未修改病历，修改处未签名及时间一处扣0.5分 4、应标注楣栏及页码的局部空一项扣0.5分。 二、 入 院 记 录 20分 一般工程 1、过敏史不记录者扣1分。
2、2、其他缺一项扣0.1分。 主诉 不精练或不完整扣1分。 现病史 1、现病史与主诉不符扣1分。 2、主要病症特点及病情演变不清者扣0.5分。 3、缺伴随病症及重要阴性体征扣0.5分。 4、诊疗经过不显示扣1分如无诊断情况、无治疗用药、无检查结果 5、一般情况记录不完整扣0.2分。 相关病史 既往史中预防接种史、传染病史、过敏史、手术外伤史、输血史、过去安康状况；个人史中出生地、居留地、疫区居住史、生活嗜好、职业工作条件、冶游史；婚育史、月经史中结婚年龄、夫妻关系、爱人安康状况、初潮年龄、行经天数、末次月经时间或绝经时间、妊娠情况及生产情况；家族史中家族成员安康状况及传染病史、遗传病史每缺一项扣
3、1分。 体格检查 1、体检缺项或遗漏主要体征缺一项扣1分。 2、描述不准确一处扣0.5 分。 专科情况 1、无专科检查扣1分。如无专科需要，可以不写专科情况 2、重点不突出，不全面者扣0.5分 辅助检查 1、缺必要的检查扣1分。 2、检查不及时扣0.5分。 3、外院检查未注明日期或机构名称扣0.5分。 初步诊断 1、主要疾病漏诊扣1分。 2、诊断病名不规扣0.5分。 医师签名 1、无上级医师修改签名扣0.5分。 2、签名不易识别扣0.2分。 三、 病 程 记 录 45分 首次病程记录 1、容包括：病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗方案缺项或书写缺陷或套用现病史容，每一项扣1分。 2、
4、诊断不全面，依据不充分，鉴别诊断不规一处扣0.5分。 3、无医师签名并冠职称扣0.5分。 日常病程记录 1、各种记录未按规定时间完成，一处扣2分。 2、重要的病情变化和治疗措施未记录一处扣2分。 3、重要医嘱更改及理由未记录一处扣2分。 4、重要的实验室化验检查、特殊检查及结果未记录、未分析一处扣2分。 5、病程记录重点不突出，扣1分 6、输血病历，病程记录中未记录输血情况术中输血要求由麻醉医师将输血情况记录在麻醉记录中扣1分 7、住院时间超过一个月，阶段小结未按时完成扣2分 上级医师查房记录 1、住院患者48小时有上级医师查房记录，未在规定时间完成扣2分。 2、上级医师查房对下级医师诊疗方案
5、的更正、对病情诊断分析、制定新的诊治方案容不具体、指导作用不明显扣2分。 3、每周查房记录少于2次扣0.5分。 4、上级医师查房记录无冠签一处扣0.5分。 穿刺操作记录 1、未在规定时间完成扣1分。 2、记录容不完整、有缺陷，扣0.5分/项。 3、无记录者和指导医师签名并注明职称扣0.5分。 交接班记录 1、未在规定的时间完成交接班记录扣0.5分。 2、交接班记录有缺陷、格式不正确扣0.5分。 3、无医师签名扣0.5分。 转科记录 1、未标明转出入记录、记录有缺陷、不规扣0.5分/项。 2、无医师签名并注明职称扣0.5分。 3、转出记录要求在专科前完成，转入记录要求在转科后24小时完成。 术前
6、小结 1、外科手术缺术前小结扣1.5分。 2、记录有缺陷扣0.5分/项。 术后记录 1、缺术后3天上级医师查房或连续病程记录扣1.5分。 2、术后病程记录有缺陷扣0.5分/项。 抢救记录 1、未在规定时间完成记录者、记录容不完整扣1分/项。 2、住院医师签名时无上级医师审签扣0.5分 会诊记录 1、会诊申请单楣栏一般工程填写不全一处扣0.1分。 2、缺申请会诊的理由和目的、会诊单病历摘要简单每项扣0.5分。 3、无申请医师签名扣0.5分。 4、会诊意见未在病程记录中记录扣2分 麻醉记录单和麻醉记录 1、一般工程填写不全扣0.1分/项 2、麻醉随访不及时扣0.5分。 3、无签名扣1分。 疑难病例
7、讨论记录 1、疑难病例讨论不及时扣1分。 2、未按要求记录、格式不正确扣0.5分/处。 手术记录 1、术后24小时未完成手术记录、术后记录未在术后即时完成扣2分/项。 2、手术记录容不完整缺项扣0.1分/项。 3、手术经过和客观所见容不全一处扣0.1分。 4、特殊医用材料标识说明贴未标明的扣0.1分。 5、未记录送检情况扣0.1分。 6、其他医师代写扣0.5分。 7、无第一助手和手术者亲笔签名扣1分。 四、知 情 同 意 书 书 写 3分 1、缺特殊检查治疗同意书或缺医师或缺患者近亲属签字，扣3分。 2、缺医师或缺患者近亲属签名，扣3分。 3、特殊检查治疗、手术同意书缺项，扣1分/项。 4、特
8、殊检查治疗、手术同意书等缺主管医师签名扣1分/项。 5、使用自费工程包括自费药品、材料、检查、治疗等，缺有患者近亲属 签名的同意书，扣1分/项。 6、输血治疗患者缺患者近亲属意见及签名，扣2分。 7、放弃治疗或抢救，缺患者近亲属意见或签名，扣2分。 8、非患者本人签字，缺授权委托书或授权委托书书写缺陷扣2分。 9、其他特殊情况，须办理有关审批手续，扣1分/处。 10、知情同意书书写容有缺陷，未按要求应用正规医患沟通记录单扣1分/处。 五、 辅 助 检 查 申 请 单 和 报 告 单 书 写 3分 1、缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查扣1.5分。 2、住院超过48小时缺血、尿、粪常规、心电图
9、、胸片检查结果。缺一项扣0.5分。 3、病程中已记录某项辅助检查结果，缺相应报告单扣0.5分/项。 4、缺病理报告单病理报告未回除外扣1分，无此项不扣分。 5、已输血病历中缺输血前相关检查扣1分，无此项不扣分。 6、缺传染病三项检查扣1分/项。 7、重复检查一个月同类检查两次正常再行检查，扣1分特殊情况病程记录说明者不扣分。 8、检验单辅助检查申请单代签医师名字、检查结果异常者无复查每项扣0.5分。 9、不合理检查无检查指征做非常规检查、应检查工程未查扣0.5分/项。 10、有创操作介入治疗、镜、血管造影等工程与疾病诊治缺乏适应征扣0.5分。 11、对检查、治疗结果的评价意见未记在病程记录中或
10、未根据检查诊断结果对治疗方案进展变更与调整扣0.5分。 12、报告单、检验单粘贴不规，不整齐或缺标记扣05分。 六、 医 嘱 书 写 10分 1、医嘱开具不及时，扣1分/处。 2、药物用量、用法、途径不清楚、缺剂型扣2分/处。 3、缺重要医嘱会诊医嘱、缺静脉采血几次及特殊采血管几根、医嘱上下未封口，扣2分/项。 4、取消医嘱不符合规定，扣1/处。 5、医嘱未使用通用名，临时医嘱超量，重整医嘱或重开医嘱不正确，扣0.5/处。 6、医嘱中有非医嘱容，输血病历仅有备血医嘱而无输血医嘱，扣0.5/处。 7、缺医嘱时间或医师签名，医嘱未执行，扣2分/处。 三、终末出院病历质量考评细那么 科室： 患者:
11、住院号： 床号： 管床医师：评价工程 判定方法 扣分 一、根本要求 4分 1、有涂、刮、粘、贴、擦每处扣1分； 2、不符合要求一处扣1分； 3、修改不及时、未签名及时间、不能识别一处扣0.5分 4、应标注楣栏及页码的局部空一项扣0.5分。 二、病案首页 5分 1、病案首页未填写或未采用规定的首页填写，扣5分。 2、患者根本信息未填写扣0.2分/项。 3、门急诊诊断未填写扣 1分。 4、门急诊诊断填写有缺陷扣0.2分/项。 5、入院诊断未填写扣1分。 6、出院诊断未填写扣1分。 7、缺ICD编码扣0.2分。 8、出院诊断填写有缺陷扣0.2分/项。 9、院感染栏未填扣 0.5分。 10、有病理诊断
12、报告，未填写扣 0.5分。 11、病理诊断填写有缺陷扣0.2分/项。 12、药物过敏栏空白或填写错误扣 0.5分。 13、手术操作栏未填写扣 2分。 14、手术操作名称栏填写有缺陷扣0.5分/项。 15、缺各级医生签名扣2分/处。 16、缺住院费用扣0.5分。 17、除以上单列工程外的工程未填写或有缺陷自然缺项除外扣 0.2/项。 三、 入 院 记 录 15分 一般工程 1、过敏史不记录者扣1分。 2、其他缺一项扣0.1分。 主诉 不精练或不完整扣1分。 现病史 1、现病史与主诉不符扣1分。 2、主要病症特点及病情演变不清者扣0.5分。 3、缺伴随病症及重要阴性体征扣0.5分。 4、诊疗经过不
13、显示扣1分如无诊断情况、无治疗用药、无检查结果 5、一般情况记录不完整扣0.2分。 相关病史 既往史预防接种史、传染病史、过敏史、手术外伤史、输血史、过去安康状况、个人史出生地、居留地、疫区居住史、生活嗜好、职业工作条件、冶游史、婚育史、月经史结婚年龄、夫妻关系、爱人安康状况、初潮年龄、行经天数、末次月经时间或绝经时间、妊娠次数及生产情况、家族史家族成员安康状况及传染病史、遗传病史每缺一项扣0.5分 体格检查 1、体检缺项或遗漏主要体征缺一项扣1分。 2、描述不准确一处扣0.5 分。 专科情况 1、无专科检查扣1分。 2、重点不突出，不全面者扣0.5分 辅助检查 1、缺必要的检查扣1分。 2、检查不及时扣0.5分。 3、外院检查未注明日期或机构名称扣0.5分。 初步诊断 1、主要疾病漏诊扣1分。 2、诊断病名不规扣0.5分。 医师签名 1、无上
