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1、内科第三章临床专科护理常规第一节 内科疾病一般护理常规 一、患者入院应给予热情接待，介绍分管医生、护士及相关的规章制度，填写各种规定项目，并及时通知医师，协助患者熟悉环境。 二、遵医嘱给予分级护理、通知饮食。 三、新入院患者每日测体温、脉搏、呼吸2次，连测3日，体温正常者以后每日测量1次。如体温在375C以上，每日测量4次，体温在385以上，每4小时测量l次。体温恢复正常3日后，改为每日测l次。如发现体温与病情不相符合时，应重复测量。 四、新入院患者测量身高、体重、血压并记录，每日记录大便次数。 五、评估各种安全问题，根据情况给予告知和预防措施。 六、患者入院次日晨，收纂血、大小便及专科常规标
2、本送检(急诊例外)。 七、做好晨晚间护理，保持病室整齐、清洁、安静、安全，及时发现患者存在的问题，做好心理护理和卫生指导。 八、建立良好的护患关系，做好疾病诊治的健康教育工作。 分级护理常规 (一)特级护理 1病情依据 (1)病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者； (2)重症监护患者； (3)各种复杂或者大手术后的患者： (4)严重创伤或大面积烧伤的患者； (5)使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者： (6)实施连续性肾脏替代治疗(CRRT)，并需要严密监护生命体征的患者： (7)其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。 2护理要求 (1)严密观察患者病情变化，监测生命
3、征； (2)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； (3)根据医嘱，准确测量出入量； (4)根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施： (5)保持患者的舒适和功能体位； (6)实施床旁交接班。 (二)一级护理 1病情依据 (1)病情趋向稳定的重症患者； (2)手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； (3)生活完全不能自理且病情不稳定的患者； (4)生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。 2护理要求 (1)每小时巡视患者，观察患者病情变化； (2)观察患者病情，测量生命体征； (3)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； (4)根据患者病情，
4、正确实施基础护理和专科护理，如El腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； (5)提供护理相关的健康指导。 (三)二级护理 1病情依据 (1)病情稳定，仍需卧床的患者； (2)生活部分自理的患者。 2护理要求 (1)每2小时巡视患者，观察患者病情变化。 (2)根据患者病情，测量生命体征； (3)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； (4)根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施； (5)提供护理相关的健康指导。 (四)三级护理 1病情依据 (1)生活完全自理且病情稳定的患者； (2)生活完全自理且处于康复期的患者。 2护理要求 (1)每3小时巡视患者，观查患者病情变化； (2)根据
5、患者病情，测量生命体征； (3)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； (4)提供护理相关的健康指导。第二节重症护理常规一、危重患者护理常规 危重患者是指那些病情严重，随时可能发生生命危险的患者。这些患者通常合并多脏器功能不全，病情重、复杂且变化快，随时会有生命危险，因此需要严密的、连续的病情观察和全面的监护与治疗。 1按内科疾病一般护理常规。 2病室保持安静，室温适宜，空气流通，限制探视。加强心理护理，以消除其紧张情绪，同时应做好生活护理，对于使用气管插管或气管切开的患者，鼓励其用手势、眼神、书写等表达自己的要求。 3密切监测生命征的变化，加强巡视，按时测量T、P、R、BP等，观察各个系统(如中
6、枢神经系统、循环系统、呼吸系统、泌尿系统等)监测情况，及时发现异常现象，报告医生，及时处理，以免贻误抢救时机。 4掌握给氧的浓度和静脉输液的速度、量及给药顺序，注意配伍禁忌。常规使用周围静脉留置针或中心静脉置管，并保持通畅，以便急救时给药。保持各种导管通畅。 5注意大小便情况，监测尿液的量、性状，必要时留置导尿或外导尿。保持大便通畅，观察和记录大便的颜色、性状，发现异常及时报告医生给予相应的处理，并做好护理记录。 6营养支持：根据病情和医嘱给予禁食、鼻饲、流质或少量饮食、特殊饮食等，必要时遵嘱予胃肠外营养，保证供给足够的营养和水分，以增强机体抵抗力。 7预防各种并发症，防止交叉感染。做好基础护
7、理，注意口腔卫生，预防口腔感染；根据病情使用气垫床，协助患者定期翻身、拍背，指导有效咳嗽等，预防压疮和肺部感染：协助患者做肢体的主动和被动运动，防止肌肉萎缩与血管栓塞；使用有创机械通气患者应预防呼吸机相关性肺炎。 8认真做好交接班工作。交接内容：生命体征、24小时出入量、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况、标本的留取完成情况、专科护理执行情况、患者的心理需求。 9加强心理护理。二、昏迷患者护理常规 昏迷即意识活动丧失，是严重的意识障碍，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知。可有无意识的活动，任何刺激均不能被唤醒。为了较准确地评价意识障碍的程度，国际上通用Glasgow昏迷评定表，包括睁眼反
8、应、言语反应及运动反应。评分标准：l5分正常；l5l3分轻度昏迷；912分中度昏迷；8-5分重度昏迷。8分以上恢复机会较大，7分以下预后较差，3-5分并伴有脑干反射消失的患者有潜在死亡的危险。昏迷患者一般是由颅内病变或全身性疾病如过敏、中暑、严重感染等引起。 1按内科疾病一般护理常规。 2按危重患者护理常规。 3密切监测病情变化，按病情的严重程度或按医嘱，确定意识、瞳孔、体温、脉搏、呼吸及血压的观察测量时间。昏迷初期病情严重者测量时间每l5-30分钟一次，病情较轻者每05-1小时测一次，病情稳定后可改为每4小时l次。应经常呼唤患者，以了解意识情况，如有病情变化，应及时报告。 4预防意外损伤：躁
9、动不安者，须安装床栏，必要时应用约束带，以防坠床。有痉挛抽搐时，应用牙垫，以防舌咬伤。如有活动性假牙，应取出，以防误吸入气管。如有舌后坠时，应用拉舌钳将舌拉出，必要时做好气管切开物品准备。如有气管切开，按气管切开护理。经常修剪指甲，以防抓伤。 5预防肺部感染：保持呼吸道通畅，定时拍背，及时吸痰。无禁忌症时床头抬高30-45度，患者平卧时应将头转向一侧，口中有分泌物或呕吐物时，应及时吸出。注意保暖，避免受凉，若用热水袋，水温不超过50，严防烫伤。 6预防口腔炎：做好口腔护理，口唇干燥时涂润滑油，对于张口呼吸患者，应用湿纱布覆盖口腔，保持呼吸道湿润。 7预防角膜损伤：患者眼睑不能闭合时，应每日2,
10、-4次涂以抗生素软膏，加盖生理盐水纱布，保持湿润及清洁。 8预防压疮：保持皮肤清洁，床铺干燥平整，每2小时翻身一次，定时进行肢体被动活动，防止肌肉萎缩。 9预防泌尿道感染，留置导尿者，按留置导尿常规护理。保持大便通畅，三天未解大便者，可按医嘱给予缓泻剂或小量不保留灌肠。 10加强营养，保证患者有足够的营养和水分，按医嘱给予肠内营养。 11保持各导管通畅，妥善固定，标识清楚，严格无菌技术，防止逆行感染。 12昏迷患者须戴有粘贴式手腕身份识别卡(注明病区床号、姓名、住院号、性别、年龄等)。三、休克患者护理常规 休克是机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减，组织血液灌流不足所引起的以微循
11、环障碍、代谢障碍和细胞受损为特征的病理性症候群，是严重的全身应激反应。根据休克的病因可分为过敏性休克、感染性休克、心源性休克、低血容量性休克、神经性休克。休克患者的病情复杂，变化多端，进展迅速，应严密监视病情变化，及时准确地进行处理，积极预防并发症，做好各种护理记录。 1按内科疾病一般护理常规。 2按危重患者护理常规。 3条件允许，将患者安置在抢救室或监护病房，室温22-一25C，湿度5060左右，保持通风良好，空气清新，设专人护理，保持病室安静，避免过多搬动患者，建立护理记录，详细记录病情变化、24小时出入液体量及各种治疗、护理等。 4体位：休克患者体位很重要，最有利的体位是头部和下肢均抬高
12、300，或者使用休克裤，以利于改善呼吸和静脉回流。 5体温：大多数患者有体温下降、怕冷等表现，需要适当保暖，不用热水袋，以免皮肤血管扩张，影响重要器官的血流量和增加氧的消耗。在感染性休克持续高热时，可给予物理降温，因低温能降低对氧的消耗，达到保护脑组织的作用。 6及时给予氧气吸入，提高血氧含量，按病情调节氧流量，必要时建立人工气道。 7保持呼吸道通畅，清醒患者鼓励其有效咳嗽和深呼吸，昏迷者随时吸出呼吸道分泌物，如出现严重呼吸困难者，应立即报告医生，并做好气管插管或气管切开及机械辅助呼吸的准备。 8输液：开放两条静脉通路，必要时采用中心静脉黄管，以利于快速补充血容量和保证静脉给药。遵嘱给予扩容及
13、血管活性药物。并做好输血准备。 9记出入量：密切观察病情变化，准确记录24小时出入液体量，以供补液计划作参考。留置导尿管，以观察和记录单位时间尿量，扩容的有效指标是每小时尿量维持在30ml以上。 10监测中心静脉压，以利于补液，若中心静脉压低于5厘米水柱，应补充血容量；若中心静脉压高于15厘米水柱，表示心功能不全，应预防急性肺水肿的发生，控制输液速度并报告医生。 11预防肺部感染：如有人工气道，注意口腔护理，给予雾化吸入，鼓励患者咳痰。不能咳痰者及时吸痰，保持呼吸道通畅，以防止肺部感染。 12保持患者安静，躁动者应适当采用约束带，并加用护栏，以防碰伤或坠床，或按医嘱给予镇静剂。对于疼痛性休克者
14、可先给予止痛剂，但诊断不明确者慎用止痛剂。 13给予高碳水化合物、高维生素、高蛋白质的流质或半流质，但肾功能障碍者应控制蛋白质的入量。不能进食者，应按医嘱给予鼻饲饮食或从静脉路补充。 14严密监测病情变化，按时测量血压、脉搏、呼吸和观察神志、瞳孑L、肢端温度、皮肤颜色变化。预防休克肺、心力衰竭、肾功能衰竭及DIC的发生，并及时记录护理特护单。 15。做好心理护理：抢救时应保持镇静、忙而不乱、快而有序。待病情稳定后，对清醒患者应做好安慰和解释工作，调动患者的主观能动性，树立战胜疾病的信心，同时做好家属工作。 四、高热患者护理常规 高热是指病理性的体温升高，是人体对于致病因子的一种全身反应。高热是指体温在39C以上，超过41称为过高热，高热超过l2周，尚未查明原因者称不明热。引起发热的病因可分为感染性和非感染性两大类。前者最为多见，如细菌、病毒引起的呼吸道、消化道、尿路及皮肤感染等，后者主要由变态反应性疾病如药物热、血清病以及植物神经功能紊乱和代谢疾病所引起。高热时人体各系统产生一系列相应的变化，如新陈代谢加强，呼吸心跳次数增加，特别是神经细胞对高热更加敏感，可发生变性，严重时可出现谵语、神志不清、全身抽搐，甚至昏迷
