抗生素使用现状

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1、我国每年因抗生素滥用导致800亿元医疗费用增长，同时致使8万病人不良反应死亡；我国 研制一个抗生素大约需要十年时间，而产生耐药菌素却在两年之内，未来呈无有效抗生素的可 怕趋势。我国医院抗菌药使用率达74%在近日召开的“全国基层医疗机构抗菌药物临床合理应用培训计划”启动仪式上，上述数字 和事实击打着每一个与会人员的心房。合理用药，特别是合理使用抗生素，成为专家、官员心 目中需要各界加强关注的严重问题。医学界流行一句话说，在美国买枪很容易，但买抗生素却很难。然而，我国的情况则完全 不同。据了解，虽然经过多方的艰辛努力，但是我国医院的抗菌药物使用率在2007年仍然高达 74%，门诊处方抗菌药物使用率

2、也在21%以上。其频率和强度都高于欧美国家20%50%。一些 医生和患者甚至将抗生素视为万能药，感觉不舒服就服用一点。抗生素的滥用从技术上造成细菌耐药性增长，从而致使其自身在较短时期失效。上个世纪 40年代，青霉素作为最早抗菌药物，成功地解决了临床上金黄色葡萄球菌感染的难题，随后问 世的大环内酯类，氨基糖苷类抗生素又使肺炎、肺结核的死亡率降低了 80%。那时，曾有人断 言，人类战胜细菌的时代已经到来。当时，全球每年死于感染性疾病的人数约为700万。但是， 40年后这一数字猛增至2000万。这种尴尬境遇和抗菌药物的不规范使用有着直接的关系。专家说，凡超时、超量、不对症 使用或未严格规范使用抗菌药

3、，都属于抗菌药滥用。广泛的、大剂量的使用抗菌药物加速了细 菌的耐药性变异，从而使得药物本身没有了实际作用。比如，当年人类研发青霉素用了20年， 然而，在不到20年内，它在世界大部分地区对治疗淋病等传染病就没有了效果。这种情况还在 加速中。卫生部医管司评价处处长刘勇表示，目前我国每研制一个抗生素要10年，而细菌产生耐药 性只需两年。“如果我们再不加以控制，过不了多长时间老百姓看病吃药就没有有效的抗生素可 以用了。”因此，2007年世界卫生报告将细菌耐药列为威胁人类安全的严重公共卫生问题之据了解，在北京协和医院，上个世纪80年代的院内真菌感染率是0%，叮2000年,这个数 字上升到7%8%。“院内

4、血流感染中，G(+)球菌上升，主要是MRSA、MRSCoN和肠球菌属， G(-)杆菌出现泛耐药的非发酵菌(不动杆菌和绿脓)，临床治疗很困难。”北京协和医院感染科主 任王爱霞说，某种抗生素用得越多，就越容易产生耐药性。受到这种情况的影响，在渡过20世纪90年代前的开发热潮后，许多大的制药公司越来越不 愿意为研发抗生素埋单。其原因除了抗生素开发到一定程度后，再开发新的品种所需的研发费 用越来越高外，更重要的是快速的失效使医药公司的巨大投入得不到产出补偿。抗生素滥用年损失800亿元失效只是滥用带来的一个恶果。它还造成了医疗费用的无谓增长和病患的死亡。抗菌药在 杀菌的同时，也会造成人体损害，如影响肝、

5、肾脏功能、胃肠道反应及引起再生障碍性贫血等。 另外，它也可能导致二重感染：在正常情况下，人体的口腔、呼吸道、肠道都有细菌寄生，寄 殖菌群在相互作用下维持着平衡状态。如果长期使用广谱抗菌药物，敏感菌会被杀灭，而不敏 感菌乘机繁殖，未被抑制的细菌、真菌及外来菌也可乘虚而入，诱发又一次的感染。据专家估计，2005年，由于抗生素的不规范使用导致医疗费用不合理增长也00亿元之巨。 在不良反应致死的病例中，抗生素滥用也是主要罪魁之一。“20万死亡患者中，40%是死于抗生 素滥用的。”刘勇说。既然后果如此糟糕、如此严重，为什么抗生素还在大量无节制地使用呢？ 一是医疗技术水 平的差距，一是利益的诱惑。按照卫生

6、部合理用药专家委员会副主任委员吴永佩的说法：我国 抗生素滥用特征比较明显，就是档次偏高而水平偏低。卫生部合理用药专家委员会调查发现，不合理用药的最主要原因之一是有药可用与医务人 员用药知识不足之间存在着差距。“有的对抗菌药物的使用基本原则还不十分了解。”吴永佩说， 有的妇科抗菌药物安全性差、不良反应严重在国外已经停止和进行严格控制，但在我国还在比 较广泛地使用。这也是他坚决支持对基层医疗机构进行合理用药，特别是抗菌药物临床应用知 识进行培训的原因。这种需求也的确存在。在1月8日全国优秀乡村医生代表座谈会上，代表们希望国家大型医 疗机构能够对基层医疗机构提供技术支持，能够为基层医务人员提供技术培

7、训，其中很重要的 培训内容就是用药知识的培训。“我们给县医院盖些房子，买些设备是非常容易的，难就难在相 应的服务能力、技术水平的提高。”卫生部医政司副司长赵明钢说。专家们提到，抗生素滥用的另一个主因跟以药养医的体制密切相关。刘勇称，“抗菌药物的 滥用在大城市的三级综合医院，包括咱们国家非常有名的大医院同样存在，并且问题也非常严 重。”在他看来，大医院抗生素滥用的根源在补偿体制上。在医院的药品销售中，抗生素占着举足轻重的地位。根据对全国124所三级甲等医院的调查， 2004年，抗菌药物占医院药品总金额的25.7%，后来虽然有所下降但是仍接近五分之一。“医院 进一批药，如不及时用就会过期报废，抗生

8、素比其他药相对贵一些，如果医院用不掉，经济损 失很大。”王爱霞说。（记者董伟）抗生素的使用为临床治疗提供了有效的武器，取得了 很大的成绩，对人类健康和生命保护功不可没。但滥用抗生素已经威胁到人类健康和生态环境，带来了很 多新问题，如抗生素的毒性反应、过敏性反应、二重 感染、细菌产生抗药性等。为了防止和减少上述不良 情况的发生，医务工作者必须掌握抗生素的合理使用 原则。一. 下列情况应避免或严格控制抗生素的使用：1. 病毒性疾病或估计为病毒性疾病不宜应用抗生 素；2. 发热原因不明者不宜任意采用抗生素；3. 皮肤粘膜等局部应用抗生素；4. 预防性应用抗生素；二. 临床应用抗生素的基本原则：1.

9、严格掌握各类抗生素的适应症及其毒副作用；2. 感染性疾病，入院后（或发现后）首先采取标 本送检，然后根据病情估计可能的感染菌，试用一至 三种抗生素。分离出病原菌并且测定其药敏或联合药 敏后，应用有效抗生素（品种选择一类为主，总体品 种不得超过三种）；3. 结合临床诊断、感染轻重、患者一般情况以及 用药后的反应、药物副作用，细菌产生耐药性的可能、 药物价格等选用适当的抗生素；4. 针对感染性疾病使用抗生素时，用量应适当， 疗程应充足，以免细菌产生耐药性或停药过早而引起 复发；5. 氨基甙类抗生素应特别注意其耳、肾毒性，严 格控制用量及其疗程，对于儿童尤加谨慎。6. 预防性应用抗生素（手术病人、心

10、脑血管病病 人等），提倡不用。若应用，品种不得超过二种，并且 以一类为主。用药时间不得超过一周。7. 在患者肝、肾功能减退时应用抗生素应特别注 意其肝、肾毒性；8. 采用综合性治疗措施，使应用抗生素治疗取得 良好的疗效；9. 静脉滴注抗生素要注意抗生素之间，抗生素与 其他药物之间的配伍禁忌；10. 联合应用抗生素必须有明确的指征，以防止抗 生素之间的拮抗作用，无关作用，副作用的发生。三. 在临床工作中，应严格执行消毒隔离制度和密 切注意无菌操作，以防止或减少院内交叉感染及术后 感染。四. 委员会定期抽查病房、门诊使用抗生素的处方 进行分析，对不合理处方进行登记、讨论，以促进抗 生素的合理使用。

11、五. 临床科室在使用抗生素时，应严格掌握适应症，防止滥用，并做好疗效评价，毒、副作用观察等 记录。联合用药指征：1不明原因的严重感染。2混合感染。3难治性感染。4需长时间用药的感染。5为了增强疗效。6为了减轻不良反应。抗生素分类：A繁殖期杀菌药：B一内酰胺类（青霉素类，头孢菌 素类，头霉素类，硫霉素类等），万古霉素类。B静止期杀菌药：氨基甙类，喹诺酮类，杆菌肽类， 多粘菌素。C快速抑菌药：氯霉素类，大环内酯类（红霉素）四 环素类，林可霉素类。D慢效抑菌药：磺胺类，环丝氨酸。联合用药的相互作用：A+B=协同，即作用加强。A+C=拮抗，即效果降低。B+D=协同或无关。C+D=累加，即作用互补。A+

12、D=累加或无关。C+B=累加或协同。为什么要讲究抗生素的合理应用,是因为抗生素的使用不合理，谁用的不合理，不 合理到什么程度,原来我 以为只是我们自己的问题，通过学习，培训才知道，抗生 素应用不合理是全球性的问题,WHO有一组统计数字，澳大利亚住院死亡人数 中，有1/3死于用药不当,有1/7的住院是因为不合理用药造成的，有16%发生药物 副作用,95年有18000人因此死亡，花费4亿7千万元来处理此事.我国是问题比较突出的国家，国内叫滥用抗菌素，抗菌素泛滥成灾,无论是哪一级 医院,哪一级级诊所，哪一位医生，都有抗菌素使用不当的情况，包括专家和教授.所 以抗菌素不合理应用是极其普遍的，以至积重难

13、返，难以根治,卫生部下大气力进 行整改，效果微乎其微.目前抗菌素的合理应用已经进入质量管理和质控，而且质 控年年搞，各医院都有药事委员会，而药事委员会的重中之重就是抗菌素的合理应 用.国内情况:五多现象，用量多,用人多，问题多,变化多，费用多.就医病人有50%使用抗菌素，而真正需要的不足25%.抗菌素广泛使用，广泛销售，美国人可以随意购买枪支，但不能随意买到抗菌素，中 国是抗菌素随便买，但不能买枪.美国病人说:医生，我能不能不用抗菌素.中国病人 说，大夫，能不能给我用点好药，剂量大点，快点消炎.这是中外病人观念的差别.抗菌素使用不当包括七个方面：1, 适应症掌握不好，2, 个体化考虑不够，3,

14、 选择药物不合理，4成本，效益，风险因素，5, 剂型途径，输液过多，6, 用量偏大，7, 疗程过长，了解了不合理使用情况，要认真对待，合理解决，解决的关键在思路，抗菌素的使用 思路.1, 感染是否存在，如果存在，感染部位在哪里,确定病人是否有感染，是抗菌素应用 的第一步,凭体检，辅助检查，经验都是确定有无感染的手段,确定有无感染的同时 也就确定了感染的部位.2, 感染的轻重,这将直接影响药物的剂量和等级，判断感染的轻重,主要靠临床经 验，感染的轻重可以通过临床表现来判断，也可以借助化验,轻型感染是指一般常 见病,多发病的感染，中度感染如胸腹水，痈疽等化脓或感染性疾病，以及血血化验 白细胞较高者

15、，或伴随发热等全身反应者.重度感染是指细菌迅速繁殖，毒性较强, 毒素进入血液，骨髓,心脏，脑内，引发菌血症,毒血症，脓毒败血症以及休克,脏器衰 竭者.3, 病原体判断,病原体收集的可能性，判断病原体多数凭经验,资料等，呼吸道多为 革兰氏阳性球菌，泌尿道感染多这革兰氏阴性球菌和杆菌，消化道常为杆菌和厌氧 菌，痰，尿，便，血,胸腹水，脑脊液可以进行检菌和培养，可对病原体确认有帮助，但并不绝对，因为标本采集，留取样品，细菌浓度，数量多少，存放时间，操作方法，诸多因素都会影响检菌效果，所以结果并不肯定，有局限性，条件限制.4, 是否选用抗菌素，是确定细菌感染或病毒感染，感冒，上呼吸道感染初期，前三天

16、一般为病毒感染，这时应主要选用抗病毒药和对症下药，随着时间延长，可伴随细 菌感染和混合感染，是选用抗菌素的时机.5, 抗菌素的针对性，更多的是经验性的，青霉素，头孢菌素是破坏细菌细胞壁的，破 坏胞壁酸使细胞漏水，破坏五肽交联桥使细胞壁解体，细胞壁是细菌的重要保护 层，失去这一层，细菌容易胀死，细菌都有细胞壁，但以革兰氏阳性球菌细胞壁较厚， 所以此类药物以阳性菌为主.大环内酯类和氨基糖甙类，两类药物都是针对细菌蛋白，蛋白质是细菌的生命，破 坏了蛋白应能摧毁细菌，大环内酯药是以阳性菌为主，氨基糖甙类是以阴性菌为 主,阳性阴性就是医生选择药物的方向.大环内酯药 作用于细菌合成蛋白的核糖 体的大亚基,氨基糖甙类作用于小亚基，哇喏酮类，此类药物是针对细菌的DNA起作用的