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1、特殊教育学校智障新生入学评估表序号：评估时间：年 月曰评定说明口符号的填与表示:寸表示是、肯定、很好或通过测试；“x 否、没有、差或没有通过测试；“一”没有测试该项；“ + ”表示需要 辅助才能完成。姓名性别出生年月年 月 日实足年龄_岁_ 月医疗诊断口诊断机构诊断时间诊断结果残障类别口智障（口轻口中重）口自闭症唐氏口脑瘫口发育迟缓其他：教育经历学刖家教（自教他教）普通幼儿院（大班中班小班 时间：_年）康复机构（名称： 时间： 年）学龄随班就读（学校： 年级：）特教学校（学校： 年级：）病史致残原因口先天致残，原因不明孕期约物致残孕期环境污染口难产致残意外受伤致残口疾病后遗症口家族遗传病家族口
2、父母家族里有口弱智或聋哑的亲人；遗传备注：曾经或现有以下疾病：既往口癫痫病口脑膜炎口精神病病史口多动症先天性心脏病其他：口活泼型安静型封闭型气质口兴奋型口抑郁型乖巧性格口暴躁口内向任性、固执害羞口能听从指令做动作不听指令、不合作个性行为口经常破坏物品口得不到满足时常发脾气品情绪口多动，注意力不集中有攻击他人行为质口有自伤行为备注：喜欢的活动、兴趣表现：与同伴交往、玩耍表现：度好兴趣特别害怕或厌恶的事情：不良的行为习惯或怪癖表现：口会洗脸、洗手口会洗澡口会刷牙个自理口独立进餐口会穿便鞋口会穿简单衣服会脱简单衣服人能力口能系衣帽口独立入睡独立小便能口独立大便能用蹲厕力运动口行动困难、需要协助行动困
3、难、但能独立行走能力口四肢动作协调原地向前跳口叉腰、下蹲、踢腿口拍球、接球能正确表情表达自己的需求，使用地方语言与人进行句子沟通语言口说话声小、语言量不多，能说简单的词语，如出姓名、年龄、性别等能力口发曰困难、吐音不/隹、语言障碍口执笔正确，会写字认识常见的汉字口认识常见交通工具认识常见水果、食物口说出常见的颜色知道常见物体功能学习口认识简单的图形、物体形状认识常见的人民币能力口会点数说出物体总数口10以内的实物加减法常识辨别：口有无 口多少口粗细口长短口胖瘦口大小 口高矮口上下口左右1口快慢社居住口农村口花园小区口商住楼口租住房口其他区环境环社区理解 热心帮助歧视不管口我不了解境态度家儿童是否独生子女：口是 否排行第（），共有（）个小孩庭儿童在家行为表现：口顺从 口反抗 口被动 其他教儿童育表现儿童在家沟通语言：东完话 粤语 口普通话 客家话其他环儿童在家活动能力表现：境口打电话 买东西 口做家务 口骑单车口独自外出玩耍家长教育态度儿童主要抚养或带教人:父母的教育方式：民主式 权威式口溺爱式 放任式其他父母的对儿童的期望：口高期待 低期待口无所谓其他爸爸妈妈爷爷奶奶口外公口外婆保姆家庭教师家长有带小孩外出游玩、走访亲朋和参加社会其他活动情况:口常常有 口有时会 很忙，很少这样口不会，怕人歧视评估老师:
