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1、外科护理学第二章水、电解质、酸碱平衡失调病人的护理1、电解质平衡：钠：135-150mmol/L，不吃不排钾：3.5-5.5mmol/L,不吃也排渗透压： 290-310mmol/L2、酸碱平衡： PH：7.35-7.45PaC02： 33-46mmHg, 般为 40mmHg,V33mmHg通气过度，呼吸性碱中毒46mmHg通气不足，呼吸性酸中毒3、成年男性体液量约占体重60%:女性体液约占体重50%：婴幼儿可高达70%-80%。4、细胞内液大部分位于骨骼肌内，约占男性体重的40%；约占女性体重的35%。男性、女性 的细胞外液均占体重20%,其中血浆量约占体重込。5、功能性细胞外液：绝大部分的
2、组织间液能迅速的与血管内液体或细胞内液进行交换并取得 平衡，这在维持机体的水和电解质平衡方面具有重要作用。6、细胞外液中的主要阳离子为Na+,主要阴离子为Cl_、HC0.和蛋白质。细胞内液中的主要阳 离子为K+和Mg2+,主要阴离子为HP0 2-和蛋白质。47、体液容量及渗透压的稳定由神经一内分泌系统调节。通过肾素一血管紧张素一醛固酮系统 来恢复和维持血容量，通过下丘脑一神经垂体一抗利尿系统来恢复和维持体液的正常渗诱压。 血容量与渗透压相比，前者对机体更为重要。8、人体液的H+浓度保持在一定范围内，使动脉血浆pH保持在7. 35 7. 45。9、血浆中重要的缓冲对有HC03-/HC0=20：
3、1 （最为重要）。12310、缓冲对:溶液里存在弱酸和其相对应的盐，具有减弱溶液轻度ph变化的能力。11、机体主要通过体液的缓冲系统（最迅速的途径）、肺、肾（重要器官）一三条途径来完成对酸碱 平衡的调节。12、等渗性缺水：又称急性缺水或混合型缺水，水和钠等比例丢失，血清钠在正常范围，细胞 外液渗透压可保持正常。（外科最常见的）*病因：都是急性的（如大量呕吐、肠瘘，急性肠梗阻、急性腹膜炎、大面积烧伤早期）*临床表现：缺水症状：不感觉口渴，眼窝凹陷，尿少，口唇干，皮肤弹性低；缺钠 症状：恶心、畏食、乏力；程度：体液丧失达体重5%，血容量不足表现；体液丧失达体重 6% 7%，休克表现明显。*处理原则
4、：消除原发病因，防止水、钠继续丧失。一般选用等渗盐水或平衡盐溶液（有 1.86%乳酸钠和复方氯化钠溶液1:2）尽快补充血容量。（注意：大量补充等渗盐水时，易引起 高氯性酸中毒）*护理措施：维持充足的体液量：去除病因，实施液体疗法（严格遵循定量、定性、定 时的原则），准确记录24小时液体出入量，疗效观察；体温每升高1C,自皮肤蒸发低渗液3- 5ml/kg;出汗湿透1套衬衣裤约丢失低渗液体1000ml:气管切开病人每日经呼吸道蒸发水分 800T200ml。补液原则:先盐后糖，先晶后胶，先快后慢，尿畅补钾，液种交替。减少受伤 害的危险：监测血压、尿量、脉搏、体温，建立安全的活动模式，加强安全防护措施
5、；密切 观察病情变化:生命体征、精神状态、缺水征象、尿量、尿比重、检测 CVP 及实验室检查结 果；健康教育。13、低渗性缺水：又称慢性缺水或继发性缺水，水、钠同时丢失，但失钠多于失水，血清钠 135mmol/L，细胞外液呈低渗状态。*病因：都是慢性的（如反复呕吐、长期胃肠减压、慢性肠梗阻）*临床表现：轻度缺钠：Na+135mmol/L;中度缺钠：Na+ 130mmol/L;重度缺 钠：Na+ 6%，中枢神经系统症状。脱水征*护理措施：饮水，补充5%葡萄糖溶液为主，0.45%低渗盐水。15、低钾血症：指血清钾浓度低于3.5mmol/L。（代谢性碱中毒与低钾血症互为因果关系，临 床上较为常见）完
6、全胃肠外营养最严重的代谢并发症*病因：钾摄入不足：钾丧失过多（低血钾最主要的病因）；体内分布异常*临床表现：（低钾三联征：肌无力、腹胀/肠麻痹、心律失常） 肌无力（最早表现）；消化道功能障碍；心脏功能异常；代谢性碱中毒：肾为了 保存K+, K+-Na+交换减少，H+-Na+交换增加，使排H+增多，尿液反而呈酸性，故称反常性酸 尿。（最致命的后果是心律失常与呼吸肌麻痹）*辅助检查：缺钾时典型的心电图为早期：T波降低、变平或倒置；晚期：ST段下 降、Q-T间期延长、出现U波。*护理措施：恢复血清钾水平：病情观察，减少钾的去失，遵医嘱补钾（补钾中钾浓度 不超过40mmol/L）：减少受伤害的危险健康
7、教育黄金考题；低钾血症的治疗原则 处理病因口服补钾（最安全）静脉补钾原则：（1）见尿补钾：尿量超过40ml/h时方可 补钾；（2）补钾不过量：一般每日补氯化钾3-6g； （3）浓度不过高：静脉补液中氯化钾浓度 不超过0.3%；（4）速度不过快：成人静脉补钾速度不宜超过20mmol/h （般不超过60-80滴/ 分）；（5）禁止直接静脉推注或快速中心静脉滴入，以免导致心搏骤停。16、高钾血症：血清钾浓度超过5. 5mmol/L。（代谢性酸中毒与高钾血症互为因果关系）*病因：钾排出减少（抑制排钾利尿剂如螺内酯）；钾分布异常（酸中毒）；钾摄入过多 严重组织损伤（挤压综合征+大面积烧伤）*临床表现：
8、无特异性临床表现， 肌无力，最危险的后果是可致心脏在舒张期停搏。*辅助检查：典型心电图表现为早期为T波高而尖,QT间期延长，随后出现QRS波增宽， PR间期延长。*处理： 停止一切钾摄入（首要）降低血清钾浓度：促进K+转移入细胞内；促使K+排泄。对抗心律失常：给予10%葡萄糖酸钙20ml静脉缓慢注射，对心肌的毒性作用。*治疗：最有效的方法是血液透析18、代谢性酸中毒：指体内酸性物质积聚或产生过多，或HC03-丢失过多。（临床最常见） *临床表现 最突出的表现是呼吸深而快，有时呼气有酮味（烂苹果气味），口唇樱红。 *辅助检查 动脉血气分析，血清PH低于7.35，血浆HCO3-降低，PaCO2正常
9、。*处理原则 碱性溶液常用 5%碳酸氢钠溶液；纠正水、电解质代谢紊乱，改善血液循环， 防止纠正酸后发牛低血钾与低血钙（手足抽搐）.应经静脉给予葡萄糖酸钙治疗。19、代谢性碱中毒*病因胃液丧失过多；碱性物质摄入过多；低钾血症：利尿剂的使用。*抑制呼吸中枢，呼吸浅而慢20、呼吸性酸中毒：肺泡通气及换气功能减弱，不能充分排出体内生成的C02，致血液中PaC02增高引起的高碳酸血症。22*临床表现胸闷、气促、呼吸困难、紫绀、头痛、躁动不安等。*辅助检查动脉血气分析，21、呼吸性碱中毒：肺泡通气过度，体内C02排出过多致PaC02降低而引起的低碳酸血症。第三章 外科营养支持病人的支持1、营养支持：在饮食
10、摄入不足或不能的情况下通过肠内或肠外途径补充或提供维持人体必须 的营养素。2、营养不良的分类：消瘦型营养不良；低蛋白型营养不良；混合型营养不良。3、营养支持的基本指征：出现下列情况之一时，应提供营养支持治疗。 近期体重下降正常体重的10%者； 血清白蛋白30g/L者； 连续7d以上不能正常进食者； 已明确为营养不良者； 可能会产生营养不良或手术并发症的高危患者。3、肠内营养（EN）:经消化道（口或管飼）提供维持人体代谢所需营养素的方法。*优点：（符合生理、促进肠功能、安全、经济）营养素的吸收利用更符合生理；维护 肠粘膜结构和屏障功能完整性：无严重代谢并发症，安全、经济。*适应症：（1）胃肠道功
11、能正常：不能正常经口进食者：如口腔、咽喉、食管疾病；意 识障碍或昏迷、无进食能力：处于高分解代谢状态，如严重感染、复杂大手术、危重病人及 大面枳烧伤病人；慢性消耗性状态者：如肿瘤、结核，肝肾肺功能不全，糖不耐受者；（2） 胃肠道功能不良：消化道疾病稳定期，如消化道痿、短肠综合征（SBS）、炎性肠病（IBP）和 急性坏死性胰腺炎等。*禁忌症：肠梗阻，消化道活动性出血，腹腔或肠道感染，严重腹泻或吸收不良，休克。*肠内营养的途径与方式： 给予途径：经口、管饲，分为：经鼻胃管或胃造痿，经鼻肠管或空肠造痿 输注方式：由导管所在位置和胃肠道承受能力决定。（间隙重力滴注，连续输注常用）*并发症和护理措施 误
12、吸、吸入性肺炎半卧位 胃肠道并发症（最常见）恶心呕吐、便秘、腹泻（最为常见）输注速度慢，浓度从低 到高，容量由少到多逐渐增量，温度适宜，保持在38-40C左右；避免营养液污染、变质；现 配现用，在室温下放置时间小于6-8h，每天更换输注管道。 机械性并发症 每次营养液输注完以及注射药物后，均应用30ml盐水或温开水冲洗导 管以确保无堵塞。4、肠外营养（PN）及全肠外营养：是将营养物质经静脉途径供给病人的方法，其中病人所需 的全部营养物质都经静脉供给称为全肠外营养。*适应症：凡不能或不宜经口摄食超过5-7日的病人都是其适应症。营养不良者胃肠 道功能障碍者不能从胃肠道进食者*禁忌症：严重水、电解质
13、、酸碱平衡失衡；出凝血功能紊乱；休克。5、营养支持病人的护理？*护理诊断： 有误吸的危险：与喂养管移位，病人管饲体位及胃排空速度有关； 有感染的危险：与胃肠造口术，导管移位、中心静脉置管、营养不良、抵抗力下降，长 期禁食肠粘膜屏障受损有关； 有粘膜、皮肤完整性受损的可能：与长期留置喂养管有关； 不舒适：与留置喂养管/静脉导管，输入高渗液及长时间输液（肠外营养液），活动受限 有关； 腹泻、腹胀：与营养液配方、浓度和温度，输注速度，喂养管位置有关； 潜在并发症：气胸、空气栓塞、血栓性浅静脉炎、感染、代谢紊乱； 有体液失衡的危险。第四早外科休克病人的护理】、休克：是机体受到强烈致病因素侵袭后，导致的
14、有效循环血容量锐减、组织灌注不足引 起的微循环障碍、细胞代谢紊乱和功能受损为特点的病理生理综合征。*影响有效循环血量的因素：充足的血容量、有效的心搏出量、良好的周围血管张力。*分类：低血容量性休克、感染性休克、心源性休克、神经源性休克和过敏性休克。失血 性休克和感染性休克是外科中两个最常见的休克类型。*微循环障碍的分期：微循环收缩期、微循环扩张期、微循环衰竭期。*临床表现 休克前期（代偿期）：精神紧张，烦躁不安；脸色开始苍白，四肢湿冷，脉搏加快，呼 吸增快，血压正常或下降，脉压减小（V30mmHg），尿量正常或减少； 休克期（扩张期）：表情淡漠，反应迟钝，皮肤发绀或花斑，四肢冰冷，脉搏细速，呼 吸浅促，血压进行性下降，表浅静脉萎缩，毛细血管充盈迟缓，少尿，代谢性酸中毒症状； 休克晚期（DIC期）：意识模糊或昏迷，全身皮肤粘膜明显发绀或花斑，四肢阙冷，脉 搏微弱，呼吸不规则，血压测不出，无尿。*（必考）中心静脉压（CVP）：代表了右心房或胸腔段腔静脉内的压力。正常值为0.49-0. 98kPa （512cmH0）。低干5cmHO提示血容量不足;高干15cmHO提示2 2 2心功能不全；高于20cmH20提示存在充血性心力衰竭。$中心静脉压与补液的关系CVP BP原因处理原则低低高高正常常常低正低正血容量严重不足血容量不足心功能不全或
