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1、开办药品零售企业申报资料拟办企业名称： 拟办企业隶属单位： 拟经营药品类别： 填表日期：二 年 月 日 重庆市食品药品监督管理局北碚区分局制开办药品零售企业申报资料目录1、开办药品零售企业申请书2、开办药品零售企业申请受理审查表3、工商行政管理部门出具的企业名称预先核准通知书4、拟开办药品零售企业基本情况表5、拟办药品零售企业法定代表人工作简历。审学历证明原件，留存复印件。6、拟办药品零售企业负责人、质量负责人工作简历。审学历证明、上岗证、继续教育证、健康证、身份证原件，留存复印件 。7.拟驻店执业药师身份证、执业药师证、健康证原件，留存复印件8、拟办药品零售企业员工情况统计表9、开办药品零售
2、企业选址预审表10、开办药品零售企业行政许可停钟申请表11、开办药品零售企业验收记录12、开办药品零售企业现场检查整改情况复查表13、开办药品零售企业现场检查验收报告14、开办药品零售企业审批意见表15、开办药品零售企业设施设备情况表16、开办药品零售企业质量管理文件目录17、营业场所房产证明复印件、房屋租赁合同复印件18、开办药品零售企业地理位置示意图 19、开办药品零售企业平面布置图（药品分类示意、药柜摆放、设施布局、标明实际尺寸及分类区域）20、未违反中华人民共和国药品管理法相关规定的声明21、申报资料真实性的自我保证声明开办药品零售企业申请书重庆市食品药品监督管理局北碚区分局： XX公
3、司（或负责人姓名）经认真调查研究，决定在XX地（注册地详细地址）拟开办（企业名称）的药品零售药店，该拟办药店的负责人XXX，质量负责人XXX，该拟办药店申请经营范围为：XXXX、.。所报资料请予核查，并望批准。 申请人：XX连锁公司法定代表人 或单体药店负责人 二一一年月日药品零售企业申请受理审查表企业名称申请日期筹建地址联系人电话经营范围营业面积建面 套内拟开办药品零售企业是否具备必备条件企业法定代表人或企业负责人、质量管理负责人无药品管理法第76条、第83条规定的情形；具有大专以上学历和相应的技术职称；拟开办的营业场所与拟经营药品相适应；拟开办的营业场所周边卫生环境良好拟开办负责人： 年
4、月 日申办药品零售企业申报资料审查项目1、开办药品零售企业申请书2、开办药品零售企业申请受理审查表3、工商行政管理部门出具的企业名称预先核准通知书4、拟开办药品零售企业基本情况表5、拟办药品零售企业法定代表人工作简历。审学历证明原件，留存复印件。6、拟办药品零售企业负责人、质量负责人工作简历。审学历证明、上岗证、继续教育证、健康证、身份证原件，留存复印件 。7.拟驻店执业药师身份证、执业药师证、健康证原件，留存复印件8、拟办药品零售企业员工情况统计表9、开办药品零售企业选址预审表10、开办药品零售企业行政许可停钟申请表11、开办药品零售企业验收记录12、开办药品零售企业现场检查整改情况复查表1
5、3、开办药品零售企业现场检查验收报告14、开办药品零售企业审批意见表15、开办药品零售企业设施设备情况表16、开办药品零售企业质量管理文件目录17、营业场所房产证明复印件、房屋租赁合同复印件18、开办药品零售企业地理位置示意图 19、开办药品零售企业平面布置图（药品分类示意、药柜摆放、设施布局、标明实际尺寸及分类区域）20、未违反中华人民共和国药品管理法相关规定的声明21、申报资料真实性的自我保证声明受理情况 受理通知书编号： 受理人： 年 月 日填写说明：此表除区、县食品药品监督管理部门审查意见外由企业填写拟办药品零售企业基本情况表企业名称申办日期地 址邮政编码药店性质经营方式电 话法人代表
6、职 称从事药品经营管理年限企业负责人职 称从事药品经营管理年限质量负责人职 称从事药品经营管理年限经营范围许可证编号发证机关发证日期从业人员人数总人数执业药师其中药学技术人员总数副主任药师主管药师药师药士其它质量管理机构总人数验收人员数执业药师副主任药师主管药师药师药士其它仓库地址仓贮情况仓库面积（m2 ）仓贮设施设备总面积常温库阴凉库冷库填写说明：此表除许可证号、发证机关、发证日期外由申办单位填写，药店性质写明“加盟或直营”，经营方式写明“连锁经营或单体药店”。拟办药品零售企业法定代表人履历表填表单位（盖章）： 填表时间： 年 月 日姓 名性 别年 龄单 位职 称毕业院校及专业是否执业药师从
7、事药品工作年限企业法定代表人简历身份证明本人身份证复印件(盖章)备 注填写说明：填报本表时，请将企业法定代表人学历、职称证书、上岗证、继教证、健康证复印件附后。单体药店不填此表。拟办药品零售企业负责人履历表填表单位（盖章）： 填表时间： 年 月 日姓 名性 别年 龄单 位职 称毕业院校及专业是否执业药师从事药品工作年限企业负责人简历身份证明本人身份证复印件(盖章)备 注填写说明：填报本表时，请将企业负责人学历、职称证书、上岗证、继教证、健康证复印件附后拟办药品零售企业质量负责人履历表填表单位（盖章）： 填表时间： 年 月 日姓 名性 别年 龄单 位职 称毕业院校及专业是否执业药师从事药品工作年
8、限企业质量负责人简历身份证明身份证复印件(盖章)备 注 填写说明：填报本表时，请将企业质量负责人学历证书、执业药师证书或专业技术职称证书、上岗证、继教证、健康证复印件附后。执业药师不需要上岗证、继教证。 / 药店员工情况统计表序号姓名性别职务/岗位学历专业是否执业药师技术职称上岗证号继教证号健康状况填报单位（盖章）： 填报时间： 年 月 日开办药品零售企业选址预审表零售企业名称拟注册地址选址预审时间产权证标注面积建面套内选址预审企业陪同人员选址预审情况药店经营面积是否符合规定药店经营类别布局是否合理申请的经营范围是否与拟办药店经营面积相适应周边卫生环境是否符合规定结论：预审组组长签名： 预审组
9、成员签名 年 月 日企业陪同负责人意见 年 月 日药品科意见年 月 日备 注药品零售企业筹建通知书编号：经办人： 年 月 日填报说明：1、此表前三栏涉及企业信息的内容由企业填写，其余内容由分局相关人员填写。 2、申报企业凭筹建通知书领取药品经营许可证。开办药品零售企业行政许可停钟申请表申请单位名称负责人姓名联系电话停钟时间截止时间申请停钟原因申请人签名（盖章） ： 年 月 日受理部门意见经办人签名： 年 月 日备注：申办企业筹建期限超过1个月仍未完成筹建时填写此表，许可不计时。开办药品零售企业验收记录检查单位：检查时间： 年 月 日 序号检 查 内 容检查结果备注*1企业质量管理机构2企业质量管理制度3质量机构工作职责*4企业应建制度5各项制度执行情况*6企业负责人熟悉法律法规情况*7企业药学技术人员情况8从事处方调配人员情况*9专业人员在职在岗情况*10从事药品质量管理人员情况11从业人员上岗证情况12是否有培训计划档案13健康体检否14有无不得从事直接接触药品的人员*15企业营业场所面积16柜台及
