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1、单 位 工 程 质 量 评 定 表验1工程名称： 结构类型： 开工日期： 年 月 日施工单位： 建筑面积： 竣工日期： 年 月 日项 次项 目企 业 评 定 情 况监 理 核 查 情 况1分 评部 定工 汇程 总共 分部，其中优良 分部，优良率 %主体分部质量等级装饰分部质量等级安装主要分部质量等级2质 资量保证 料共核查 项其中符合要求 项经鉴定符合要求 项3观感评定应 得 分实 得 分得分率 %4企业评定等级：企业技术负责人：企 业 经 理:(公 章)年 月 日监理初评等级：总监理工程师:监理单位负责人：（公 章）年 月 日（备注：在新的验评标准颁布前暂用此表）工 程 竣 工 验 收 申
2、请验2 监督站： 我单位建设的 工程已经全面完成，具备建设工程质量管理条例及青岛市建设工程竣工验收备案管理实施细则规定的竣工验收条件。拟定于 年 月 日进行竣工验收，特申请验收监督。附：工程竣工验收人员组成名称：验收主办人：姓名 ；专业 ；职称 ；证号 ；验收组成员：姓名 ；专业 ；职称 ；证号 ；姓名 ；专业 ；职称 ；证号 ；姓名 ；专业 ；职称 ；证号 ；姓名 ；专业 ；职称 ；证号 ；姓名 ；专业 ；职称 ；证号 ；姓名 ；专业 ；职称 ；证号 ；姓名 ；专业 ；职称 ；证号 ；（注：勘察、设计单位验收人员不填写资格证号）建设单位（项目）负责人 （电话 ）年 月 日（公章）工 程 竣
3、工 前 检 查 申 报 表监3工程名称建筑面积结构形式层 数工程造价开工日期竣工日期施工单位及主管部门评定意见：施工单位项目负责人： 主管部门负责人：电话： 电话： （公章） （公章） 年 月 日 年 月 日建设、监理单位意见： 工程，经施工单位自评、施工主管部门检查、工种监理单位初验，工程质量初评 ，已具备竣工验收条件，根据建设工程质量管理条例及有关规定，申请对工程进行竣工前检查。总监理工程师： 建设单位项目负责人：电话： 电话： （公章） （公章） 年 月 日 年 月 日质监工程师签名：年 月 日工程质量监督机构受理意见：负责人：年 月 日青岛市建设工程竣工验收备案表备1青建竣备字第 号青
4、 岛 市 建 设 委 员 会 制备 案 说 明1、工程竣工验收备案不免除参与各方的质量责任。2、竣工工程保修期限按国务院建设工程质量管理条例的有关规定执行3、开发建设单位、物业管理部门是工程保修期内管理的第一责任人，用户对工程质量发现问题应向上述单位投诉。凡不接受投诉货不做处理的，建设行政主管部门或其委托的质监机构有权依据有关法律、法规对责任单位进行处罚，并责令限期改正。4、工程竣工验收备案表竣工验收意见栏内填写说明（参考）：勘察单位：工程地质勘察符合国家有关技术标准，第几承载力符合设计要求。设计单位：工程符合设计要求，同意验收。施工单位：工程质量符合设计及国家质量验收标准规定，评定为 等级。
5、监理单位：工程质量经验收评定为 等级。建设单位：符合设计要求，工程质量经验收评定为 等级。5、住宅工程，建设单位应出具住宅工程质量保证书和住宅工程使用说明书。6、本备案表由青岛市建设委员会统一印制，不加盖备案专用章或复印的备案表无效。青岛市建设工程竣工验收备案表建设单位名称备 案 日 期工 程 名 称工 程 地 点建筑面积（）结 构 类 型工 程 用 途开 工 日 期竣工验收日期施工许可证号施工图审查意见勘察单位名称资质等级设计单位名称资质等级施工单位名称资质等级监理单位名称资质等级工程质量监督机 构 名 称竣工验收意见勘察单位意见单位（项目）负责人： （公章） 年 月 日设计单位意见单位（项
6、目）负责人： （公章） 年 月 日施工单位意见单位（项目）负责人： （公章） 年 月 日监理单位意见单位（项目）负责人： （公章） 年 月 日建设单位意见单位（项目）负责人： （公章） 年 月 日工程竣工验收备案文件目录工程竣工验收备案表；工程竣工验收报告（建设单位起草）；工程施工许可证；施工图设计文件审查意见；工程竣工报告（施工单位起草）；工程质量评估报告（监理单位起草）；单位工程综合验收记录表；建设工程竣工验收会签表；市政基础设施的有关质量检测和功能性试验资料；规划、公安消防、环保等部门出具的认可文件或准许使用文件；施工单位签署的工程质量保修书；商品住宅的住宅工程质量保证书和住宅使用说明书法规、规章规定必须提供的其他文件。备案意见 该工程的竣工验收备案文件已于 年 月 日收讫，文件齐全。（公章）年 月 日备案机关负责人备案经手人备案机关处理意见：（公章）年 月 日
