应知应会手册

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1、医生知晓内容第一章医疗管理一、三基三严 “三基三严”内容：“基本理论、基本知识、基本技能”，“严格要求、严密组织、 严谨态度”，要求培训覆盖率 100%。二、十四项核心制度包括：首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢 救制度、手术分级管理制度、术前病历讨论和重大手术上报审批制度、值班交接班 制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度，病历管理制度、临床用血审 核制度、新技术准入制度。三、危急值1、“危急值”是指检验、病理、医学影像等检查结果出现时，表明患者正处于 有生命危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到信息，迅速给予患者有效的 干预措施或治疗，可能挽救

2、患者的生命，否则就可能出现严重的后果，失去最佳抢 救时机，甚至危及生命。2、报告及处置流程：出现“危急值”一医技复核、确认一结果发出一电话报 告一临床接报时复述确认一医师立即处置一书面记录。四、口头医嘱执行流程流程：下达口头医嘱一护士复述一医师确认一执行医嘱一记录一补记口头医嘱五、急诊六个重点病种内容：急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、 急性呼吸衰竭。六、急诊会诊、抢救时限急诊会诊、抢救时限 10 分钟七、平均住院日管理1、二甲医院平均住院日控制标准10 天。2、降低平均住院日几点措施：（1）明确各专业平均住院日控制标准，确立考 核机制；（2）保障医疗质量和医疗安

3、全；（3）控制关键环节的措施:加强预约管理， 缩短等候时间；严格管理医技科室报告时限目标；加强会诊制度的管理，缩短疑难 和涉及多专业患者的诊断时间；缩短术前准备时间；指导患者出院进行康复训练。八、术前准备内容完善术前检查：心电图、胸片、血尿便常规、凝血、肝功、肾功、电解质、血 糖及传染性疾病筛查（乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）； 评估术中出血情况，必要时备血；术前病情评估，患者病情严重程度、全身状况支 持情况等；手术风险评估，手术切口清洁程度、手术类别等；完成术前小结、术前 讨论、手术医师查房记录等；签署手术知情同意书；下达手术医嘱，通知手术室； 麻醉访视，签署麻醉知情同意书；手术标识等

4、。九、手术标识方式1、内镜及介入手术的穿刺点在体表用“O”标识，多重结构、多平面部位等 手术时，沿手术切口用“”标识，如右前臂手术，则在右前臂手术切口处划“” 线。当手术切口处无法标识，以“X”标记标明左右侧，如左眼手术，在左侧额部 皮肤上划“X”字形标志；2、手术部位已有纱布、石膏、牵引架时，统一标记在包扎物上方2 公分左右 （约1-2横指）处，以“X”号标明左右侧。3、手术当日，手术医师在病房用黑色记号笔进行手术标识，患者及家属共同 核对确认。十、重大手术类别及上报流程、时限1 、凡属下列之一的视为重大手术：手术患者系外宾、华侨、港澳、台同胞； 手术患者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、

5、学者、知名人士及民主党派负责 人;截肢、重要器官及脏器切除等各种原因可能导致毁容或致残的手术；存在隐患 可能引起医疗纠纷的手术；涉及自杀、他杀等法律问题的手术；器官移植手术。2、上报流程：科主任签署重大手术审批表一医务部一主管院长一通知科室手术3、上报时限：择期手术术前24 小时内上报，急诊手术确定方案后于术前上报。 十一、手术病历书写1、手术主刀医师在术后24 小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写， 主刀签名）。2、参加手术医师在术前即时完成术后首次病程记录。十二、术后患者管理1、术后医嘱必须由手术医师开具。2、每位患者手术后的生命指标检测结果记录在病历中3、依照患者术后病情在评估结果

6、，拟定术后康复或再手术或放化疗等方案。 十三、临床用血申请分级1、同一患者一天申请备血量少于800毫升的（包括全血、红细胞和血浆，1U红细胞计150毫升），由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请， 上级医师在输血申请单核准签发后方可备血。2、同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业 技术职务任职资的医师提出申请，科室主任在输血申请单核准签发后，方可 备血。3、同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术 职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发，并填写“大量用血审批 表”报医务科或总值班批准后，方可备血。“大量用血审批表”由

7、输血科保存。4、紧急用血可以不受临床用血申请分级管理权限及审批限制，但需在用血后 1个工作日内补齐相关报批手续。十四、临床用血申请审核和用血报批1、用血申请审核内容：申请单填写、输血前检测、用血申请分级、临床用血指 征。2、同一患者一天申请备血量达到或超过1600 毫升的，报医务科或总值班批准， 紧急用血需在用血后1 个工作日内补齐相关报批手续。3、输血申请单审核率为 100%、大量用血报批审核率100%。 十五、手术分级于授权1、手术分级：根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，分为 4级：（1）1 级手术：手术术式简单，手术技术难度低的普通常见小手术。（2）2 级手术：手术过程不复杂，手术

8、技术难度不大，低风险的各种中等手术。（3）3 级手术：手术过程较复杂，手术技术难度较高，风险较高的各种重大手术（4）4 级手术：手术操作过程复杂，手术技术难度大，高风险的各种手术。2、手术医师分级：（1）住院医师 低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内，或硕士生毕业，从事住院医师2 年以内者。 高年资住院医师：从事住院工作3年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并 从事住院医师2年以上者。博士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师2年以 上者。博士生从事临床工作一年以上。（2）主治医师 低年资主治医师:担任主治医师3年以内，或临床博士生2年以内者。 高年资主治医师：担任主治医师3年以上，或临

9、床博士生毕业2年以上者。（3）副主任医师 低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内，或博士后从事临床工作2年以上 者。 高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上者。（4）主任医师3、各级医师手术范围（1）低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握1 级手术。（2）高年资住院医师：在熟练掌握1 级手术的基础上，在上级医师指导下逐步开 展2级手术。（3）低年资主治医师：熟练掌握2级手术，并在上级医师指导下，逐步开展3级 手术。（4）高年资主治医师：掌握三级手术。（5）低年资副主任医师：熟练掌握3级手术，在上级医师指导下，开展4级手术。（6）高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展4 级手

10、术，亦可根据实际情况 单独完成部分 4 级手术、新开展的手术和科研项目手术。（7）主任医师：熟练完成 4 级手术，特别是完成新开展的手术或引进的新手术，或 重大探索性科研项目手术。4、手术医师权限管理与审批：（1）手术医师授权流程：手术医师填写手术医师资质授权申请表一科主任初 审f医务科再审f医疗质量管理委员会审批，授予相应的手术级别。（2）管理：医院对医师手术权限实行动态管理，根据其技术能力、卫生技术任职资 格、聘任岗位等变更情况，每年对医师手术权限复评一次。注：手术按照已确定的手术人员分工进行，不得越级手术。十六、医疗技术1、 医疗技术分级 第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通

11、过常规管理在临床应用中能 确保其安全性、有效性的技术。第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，省卫 计委加以控制管理的医疗技术。第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生部加以严格控制管理的医疗技术：涉及重大伦理问题;高风险；安全性、有效性尚需经规范的临床试验研 究进一步验证；需要使用稀缺资源；卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技 术。2、 医疗技术风险损害处置流程 （1）医疗技术风险是指医疗技术实施过程中存在或出现的可能发生医疗失误或过 失导致病人死亡、伤残以及躯体组织、生理功能和心理健康受损等不安全事件的危 害因素，无论不良后果是否发生以及患者是否投诉，均属预

12、警监控范围。（2）损害处置预案及流程：发生损害后立即终止一报告上级领导（科室主任、医 务科、主管院领导）采取补救措施将损害降低到最低点一全面检查总结经验，完善 相关制度一多次或反复发生的，查找是什么原因造成的（如药品、器械等），决定 是否暂停（由医务科上报医疗质量管理委员会）。十七、新技术、新项目1、定义：凡是近年来在国内外医学领域具有发展趋势的新项目（即通过新手段取 得的新成果），在本院尚未开展过的项目和尚未使用过的临床医疗、护理新手段， 称为新技术、新项目。2、申报流程：由科室主任填写新技术、新项目临床应用准入申请表，上报医务 科，首先提交医疗质量管理委员会审核评估，审核通过后科室方可实施

13、。3、监督管理措施：项目负责人每半年向医务科书面报告新项目的实施情况。新技 术、新项目准入实施后，应将有关技术资料妥善保存好，被准入的新技术、新项目 安全开展 30 例后，经医疗质量管理委员会论证转为常规技术管理。十八、高风险技术操作1、范围：手术、麻醉、介入、腔镜及风险性高的有创操作等纳入高风险诊疗技术 范畴管理。2、授权流程：手术、麻醉按其分级管理制度进行人员授权；介入及腔镜按其管理 规范进行人员授权；高风险的有创操作必须取得主治医师以上（含主治医师）按高 风险技术操作资格授权申请表要求填写，由科室质量员安全管理小组进行能力评 价，科主任同意签字，上报医务科初审，初审通过后上报医疗质量管理委员会，经 审核同意后授权相应高风险诊疗技术项目操作权限，方可进行高风险技术操作。3、授权年限：每两年复评一次，并进行动态管理。第五章医患关系一、首诉负责制1、投诉形式:来访、来信、来电、其它。2、首诉负责人：临床医技科室主任、护士长或职能科室主任。3、做好记录，能当场协调解决的，尽量当场解决；不能当场解决的或涉及多科室的，引导至医患办，各科室主任或护士长配合医患办与家属沟通。